Тимпанопластика – это операция по восстановлению целостности всей барабанной перепонки с восстановлением (при необходимости) целостности цепи слуховых косточек. Как правило, восстановление происходит с помощью аутотканей пациента, забранных с ушной раковины, козелка, заушной области с помощью дополнительных небольших разрезов.
Цели операции:
— закрыть перфорацию барабанной перепонки,
— восстановить нормальную структуру барабанной перепонки,
— улучшить слух,
— избавить пациента от обострений хронического гнойного среднего отита.
Особенности
Успех операции во многом зависит от правильной предоперационной подготовки и выполнения необходимых рекомендаций, соблюдение особенного режима после операции как во время пребывания в стационаре, так и дома.
Среднее ухо представляет собой ряд воздухоносных полостей, сообщающихся между собой, а также через слуховую трубу с носоглоткой, и следовательно, с окружающей средой. Поэтому велик риск легкой инфицируемости полостей среднего уха при наличии острой или хронической инфекции в полости носа или носоглотки.
Сравнительно слабое кровоснабжение барабанной полости, барабанной перепонки, слухового прохода делает эту область неблагоприятной для приживления пересаженных для реконструкции тканей (трансплантатов) и, как следствие, для повторного развития перфораций. Потому важно правильно подготовиться к операции и соблюдать послеоперационный режим.
Как подготовиться?
— для нормального функционирования реконструированной барабанной полости и уменьшения риска развития рецидива хронического отита необходимо свободное носовое дыхание, отсутствие очагов инфекции в области носа, его придаточных пазух, носоглотке, глотке. При наличии выраженного искривления перегородки носа, хронического риносинусита или хронического тонзиллита с частыми обострениями, которые существенно влияют на состояние здоровья, необходимо в первую очередь вылечить (обычно хирургическим путем) данные проблемы прежде, чем делать тимпанопластику.
— любая операция — это стресс для человеческого организма, потому важно привести в порядок имеющиеся хронические заболевания: нормализовать артериальное давление при гипертонической болезни, уровень сахара крови при сахарном диабете и т.д.
— необходимо сдать анализы по списку за 2-4 недели до запланированного хирургического вмешательства;
— спланировать жизнь таким образом, чтобы период восстановления прошел гладко (см. Раздел послеоперационных рекомендаций).
Следует отметить, что тимпанопластика проводится в плановом порядке не ранее, чем через 3 месяца после последнего обострения хронического среднего отита.
Противопоказания:
— наличие активного воспаления в полостях среднего уха грибкового или бактериального характера;
— обострение любых хронических заболеваний.
Как выполняется операция?
В день операции с утра нельзя принимать пищу и воду, если иное не оговорено лечащим врачом.
Хирургическое вмешательство проводится в день поступления или на следующий день после госпитализации в стационар под местной анестезией или наркозом (общей анестезией). Способ анестезии обговаривается заранее и часто обусловлен не только пожеланиями пациента, но и планируемым объемом и длительностью операции.
Доступ к среднему уху выбирается также индивидуально в зависимости от анатомических особенностей и распространенности воспалительного процесса. Возможно вмешательство через слуховой проход (разрез внутри уха) и заушно (разрез в заушной области).
Небольшие операции как правило проводятся под местной анестезией через слуховой прохода, большие – под наркозом заушным доступом.
Восстановление барабанной перепонки происходит с помощью аутотканей (хрящ, фасция височной мышцы, кожа) пациента, забранных с ушной раковины, козелка, слухового прохода, заушной области с помощью дополнительных небольших разрезов. Для восстановления цепи слуховых косточек используются как аутоткани (смоделированные протезы из хряща, кости), так и специальные титановые протезы.
Операция длится от 30 минут до 2 часов в положении больного лежа на спине с повернутой набок головой.
По окончании операции в наружный слуховой проход устанавливаются тампоны из полимерного материала на срок до 3-4 недель.
Операция, как правило, переносится больными относительно легко и безболезненно. Кратковременно в течение нескольких часов после операции может кружиться голова, что связано с изменением в подвижности цепи слуховых косточек, давлением на мембраны внутреннего уха и в связи с тем, что операция проводится на голодный желудок, а также из-за вводимых пациенту специальных препаратов, чтобы уменьшить стресс и беспокойство. Потому сразу после операции необходимо соблюдение постельного режима. Иногда лечащий врач оговаривает сроки постельного режима и может рекомендовать находиться в горизонтальном положении 1-2 суток. Это может быть связано с особенностями операции. Лежать после операции рекомендуется на неоперированном ухе. Можно осторожно поворачивать голову, резкие повороты головы недопустимы.
Сразу после операции может беспокоить асимметрия лица, которая связана с анестезией. После прекращения действия анестезии симметрия лица восстанавливается.
Послеоперационный период
После операции пациент находится в стационаре от 1 до 7 дней в зависимости от объема хирургического вмешательства, самочувствия и общего состояния.
В послеоперационном периоде может потребоваться обезболивание в течение нескольких дней.
Послеоперационный период после тимпанопластики можно подразделить на ближайший (первые 1-1,5 месяца) и отдаленный.
Ближайший послеоперационный период (первые 1-1,5 месяца после операции) связан с приживлением реконструированных тканей, аутотрансплантатов и реакцией среднего уха в ответ на операцию. В этом периоде наблюдается отечность и покраснение тканей среднего уха, а также появление раневого отделяемого из уха. Отделяемое из уха после операции – это нормально. Часть отделяемого впитывают в себя тампоны. Тампоны устанавливаются на длительный срок, и не меняются. Специальный материал, из которого они сделаны, хорошо впитывает отделяемое, а также позволяет равномерно распределяться антибактериальным каплям, которые необходимо закапывать в ухо все время нахождения там тампонов. Тампоны удаляются через 3-4 недели, амбулаторно. Процедура, как правило, не болезненна.
Швы с ушной раковины или из заушной области удаляются, как правило, также амбулаторно, не ранее, чем через 5-7 дней после операции.
В ближайший послеоперационный период происходят процессы прорастания сосудами трансплантатов, срастания транасплантатов друг с другом и окружающими тканями, рассасывания кровяных сгустков, образование более или менее выраженной рубцовой ткани.
Учитывая большую важность этого периода необходимо строго соблюдать следующие правила:
- Нельзя сморкаться и чихать, плотно зажав рот и нос. При сморкании развивается повышенное давление в среднем ухе, что может привести к смещению и отслойке трансплантата, кроме того, сильное сморкание способствует попаданию отделяемого из носоглотки в среднее ухо. При непроизвольном чихании или сморкании необходимо открывать рот.
- Категорически противопоказано употребление спиртных напитков, т.к. они раздражают слизистые оболочки, способствуют их набуханию, стимулируют работу слизистых желез, что приводит к усилению выделений из уха.
- В течение 1-го месяца противопоказаны физические нагрузки (занятия спортом, интенсивная работа по дому и проч.), так как пластический материал может сместиться и привести к нежелательным последствиям.
- Следует избегать попадания воды в ухо до разрешения врача, в среднем этот период занимает от 3 месяцев. Оперированное ухо необходимо закрывать во время приема водных процедур. Самый просто способ – использование обычной ваты: одним шариком плотно закрывается слуховой проход, второй смачивается вазелиновым или любым растительным маслом и устанавливается вторым слоем (сверху). Возможно применение не пропускающих воду берушей, подобранных индивидуально.
В отдаленном послеоперационном периоде (спустя 1-1,5 месяца после операции) соблюдение необходимых правил не менее важно, чем в ближайшем. Эти правила сводятся прежде всего к уменьшению возможности инфицирования уха и в предупреждении механических нагрузок на вновь образованную барабанную перепонку:
— необходимо беречь себя от ОРЗ/ОРВИ, потому что воспалительные явления в полости носа, носоглотки и глотки неблагоприятно влияют на работу слуховой трубы и, следовательно, на процесс заживления в среднем ухе.
— перелеты на самолете рекомендуется ограничить на 2-6 месяцев. Это связано с тем, что в условиях измененной анатомии заживающий пластический материал не обладает достаточной подвижностью, а механизмы защиты среднего и внутреннего уха от резких перепадов давления не восстановились, или не сформировались, что может привести к баротравме, смещению пластического материала или повторному формированию дефектов в барабанной перепонке.
Осложнения операции
Как правило осложнения редки. В раннем послеоперационном периоде возможны головокружения и неустойчивость при ходьбе. Данные симптомы обратимы. После тимпанопластики они проходят в течение нескольких дней.
Учитывая, что в зоне операции всегда находится нерв, отвечающий за вкусовые ощущения с одной стороны языка, то возможно нарушение его чувствительности в связи с его отеком. Это проявляется изменением или потерей вкуса на половине языка, соответствующей стороне операции. Частота такого симптома 1-2%.
Крайне редко (менее 0,5% случаев) возможно развитие паралича мимических мышц той половины лица, которая соответствует стороне операции. Это связано с отеком ствола лицевого нерва, который проходит в тесном костном канале. Еще реже паралич связан с травмой этого нерва во время операции. В большинстве случаев данная ситуация обратима, и симптомы проходят на протяжение нескольких дней-недель, реже – месяцев.
В единичных случаях возможна аллергическая реакция на шовный материал, которая проявляется длительным заживлением с повышенной продукцией отделяемого из уха или из заушной области.
При возникновении любых симптомов и осложнений специальное лечение назначается незамедлительно.
Когда ждать результата?
Закрытие перфорации
Пересаженный трансплантат барабанной перепонки претерпевает ряд сложных изменений в процессе своего приживления: сначала он набухает, отекает и теряет свои эластические свойства, затем он прорастает сосудами, покрывается кожистым слоем (эпидермисом) снаружи и слизистой оболочкой изнутри, истончается и приобретает эластичность. Этот процесс продолжается в течение года, и, как следствие, возможны различные исходы.
Оценить вероятность приживления трансплантата удается в большинстве случаев уже через 3-4 недели, на первом визите к врачу после выписки. Однако, результат будет не окончательным. Так в восстановленной барабанной перепонке на протяжение периода наблюдения могут образовываться дефекты, и, наоборот, незакрывшийся до конца дефект – еще не значит, что будет повторная операция. Специальными манипуляциями и методиками амбулаторно врач может помочь барабанной перепонке восстановиться до конца. Эффективность операции тимпанопластика в среднем составляет 70-80%. Во многом это зависит от размера и расположения перфорации барабанной перепонки: так большие дефекты и дефекты, расположенные в передних отделах барабанной перепонки, заживают хуже.
Улучшение слуха
Если операция проводится под местной анестезией, то оценить будущий уровень слуха возможно сразу же в конце операции, когда доктор специально проверяет слух на разном расстоянии от пациента. Однако после установки тампонов слух снова ухудшается и после их удаления становится лучше. Часто это неокончательный уровень. Слух улучшается на протяжение 6 месяцев. Это связано с постепенным заживлением пластического материала, протезов, восстановлением воздушности барабанной полости.
В ряде случаев из-за выраженного воспаления, большого объема проводимой пластики, неподвижности слуховых косточек, формирования грубых рубцов в барабанной полости или плохого состояния слухового нерва улучшить слух невозможно. Тем не менее закрытие перфорации барабанной перепонки необходимо для того, чтобы ликвидировать очаг хронического воспаления в организме и улучшить, хоть и немного, качество жизни пациента, ведь с восстановленной барабанной перепонкой можно принимать душ, купаться, не боясь обострения хронического отита.
В некоторых случаях хирургическое лечение ХГСО состоит из нескольких этапов с продолжительными промежутками между ними (от 6 мес до 12 мес). Это бывает в случае незаживления перфорации барабанной перепонки, ухудшения слуха, связанного со смещением протеза, отсутствия улучшения слуха за счет неподвижных слуховых косточек. Иногда мы первым этапом восстанавливаем барабанную перепонку и анатомию барабанной полости, а вторым этапом делаем слухоулучшающую операцию.
После выписки
Первый визит после операции необходим через 2-4 недели для удаления тампонов, снятия швов (если есть), осмотра послеоперационной зоны.
Аудиологическое исследование проводится не ранее, чем через 3 месяца после операции в плановом порядке.
Последующие визиты обговариваются индивидуально с лечащим врачом.
Если плановое хирургическое лечение невозможно провести из-за наличия сопутствующих проблем со здоровьем, или при отсутствии желания пациента, то необходимо регулярно (не реже 1-2 раз в год) наблюдаться у ЛОР-врача (для осмотра, профессионального туалета уха, своевременного назначения правильной консервативной терапии).
Пациенты, которым проведено хирургическое лечение по поводу ХГСО, должны наблюдаться у ЛОР-врача 1 раз в год на протяжение 5 лет после операции.
Специалистами отдела микрохирургии уха ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского используются как инновационные, так и классические методы обследования и лечения пациентов патологиями уха.