Мезотимпанит
Мезотимпанит — это вариант хронического воспаления в среднем ухе (ХГСО), с образованием стойкой перфорации (отверстия) в натянутой части барабанной перепонки и преимущественным воспалением слизистой оболочки барабанной полости. Чаще встречается именно эта форма ХГСО, считается относительно благоприятной, поскольку редко сопровождается деструкцией костных стенок полостей среднего уха и холестеатомным процессом.
Причины
Причины развития мезотимпанита не отличаются от общих причин развития хронического гнойного среднего отита:
— перенесенный ранее острый гнойный средний отит (ОСО) с образованием перфорации барабанной перепонки, неправильная антибактериальная терапия ОСО, либо устойчивый к антибиотикам возбудитель ОСО;
— хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки;
— создание отрицательного давления в барабанной полости за счет плохо работающей слуховой трубы или нарушения работы самой слизистой оболочки, выстилающей всю клеточную систему пирамиды височной кости;
— травма барабанной перепонки или пирамиды височной кости.
Симптомы мезотимпанита
Ведущей жалобой пациентов с мезотимпанитом является снижение слуха различной степени, которое зависит от размера (точечная или на всю перепонку) и расположения перфорации барабанной перепонки, состояния цепи слуховых косточек (подвижны ли они, не нарушена ли их структура). Эта тугоухость, обусловленная нарушением звукопроведения, носит название кондуктивной, т. е. проводящей. Вместе с тем, при длительном течении воспаления слизистой оболочки в барабанной полости продукты самого воспаления и жизнедеятельности микробов, а также некоторые лекарства могут проникать во внутреннее ухо и приводить к токсическому поражению слуховых нервных клеток, т. е. к кохлеарному невриту или нейросенсорной тугоухости. Наслоение нейросенсорной тугоухости на кондуктивную выражается высокой степенью тугоухости.
Возможно снижение слуха различной степени, нередко прогрессирующее.
Нарушения слуха могут сопровождаться ушным шумом разной тональности (звон, шипение и др.), интенсивности (слабый, сильный) и периодичности (постоянный, периодический).
Второй по частоте жалобой при мезотимпаните является выделения из уха (слизистые, гнойные, слизисто-гнойные), редкие, периодические или постоянные, которые могут не поддаваться консервативному лечению. Частота и варианты обострений зависят от характера хронического воспаления слизистой оболочки в среднем ухе (об этом чуть ниже).
Клиническая картина
Хроническое воспаление слизистой оболочки барабанной полости проявляется по-разному у каждого пациента из-за особенностей иммунной системы, и это отражается в клинической картине заболевания.
Классическое течение мезотимпанита заключается в смене эпизодов обострения, которые происходят на фоне заболевания ОРЗ/ОРВИ или в результате попадания воды в больное ухо 1-2 раза в год. Во время обострения беспокоят выделения (слизистые, гнойные или слизисто-гнойные) из уха, боль в ухе, ухудшается слух. После назначения врачом адекватной консервативной терапии явления обострения стихают, выделения из уха прекращаются.
Однако бывает так, что выделения из уха практически не прекращаются, воспаленная слизистая оболочка сильно утолщается и постоянно производит слизь. Такие изменения называются мукозитом, могут формироваться полипы в барабанной полости. Данное состояние не поддается консервативному лечению. В дальнейшем при отсутствии хирургического лечения измененная слизистая оболочка превращается в рубцовую ткань, которая значительно затрудняет подвижность слуховых косточек, способствует заращению окон лабиринта, которые также участвуют в звукопроведении и в целом негативно влияет на результат слухоулучшающей операции.
Встречается и такой вариант мезотимпанита, при котором ведущей жалобой является постепенное ухудшение слуха, а выделения из уха не беспокоят десятилетиями. В толще слизистой оболочки формируются особые бляшки хрящевой и костной плотности, которые располагаются преимущественно вокруг слуховых косточек и в узких пространствах барабанной полости. Это приводит к постепенному нарушению подвижности слуховых косточек и проявляется медленным ухудшением слуха. В дальнейшем начинают страдать окончания слухового нерва в улитке и это проявляется нейросенсорной тугоухостью.
Диагностика мезотимпанита
В ходе обследования используется широкий спектр средств и методов, направленных на получение детальной информации касательно степени тяжести изменений в ухе:
— отоскопия, микроотоскопия, отоэндоскопия позволяют увидеть состояние наружного и среднего уха, изменения барабанной перепонки и барабанной полости;
— эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки для обнаружения факторов, способствующих длительному течению хронического отита, а также оценка состояния глоточных устьев слуховых труб;
— исследование с камертонами, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, определение порогов слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ) позволяют оценить состояние слуха, степень его потери;
— компьютерная томография (КТ) височных костей в двух проекциях с шагом 0,3-1 мм позволяет оценить состояние всей пирамиды височной кости, степень разрушений, распространенность воспалительного процесса;
— исследование отделяемого из уха при наличии выделений, обострения ХГСО для подбора адекватной антибактериальной терапии.
Предварительное комплексное обследование позволяет выявить все особенности клинической картины, составить индивидуальную программу лечения, максимально эффективную в каждом конкретном случае, оценить прогноз лечения.
Лечение мезотимпанита
Важно: мезотимпанит не лечится консервативно, то есть назначением различных ушных капель, антибактериальных препаратов, промыванием уха антисептическими препаратами, средствами народной медицины. Единственный эффективный вид лечения мезотимпанита – хирургический.
Однако, консервативная терапия может назначаться для устранения обострения ХГСО, в качестве подготовки к плановому хирургическому лечению, параллельно с хирургическим, а также может быть вариантом выбора при наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения. Она включает в себя назначение ушных капель, регулярный туалет уха, прием антибиотиков по показаниям. Каждый случай разбирается индивидуально.
Хирургическое лечение
Основная цель операции при мезотимпаните – это ликвидация очага хронического воспаления. Даже если пациента не беспокоят выделения из уха, вялотекущие воспалительные изменения в слизистой оболочке все равно происходят.
Второй целью операции является возможность слухоулучшения.
Решаются обе задачи ревизией всех заинтересованных отделов среднего уха, удалением патологических тканей, восстановлением целостности разрушенной цепи слуховых косточек и барабанной перепонки.
Самый частый вариант операции при мезотимпаните – тимпанопластика.
Тимпанопластика – восстановление целостности всей барабанной перепонки с восстановлением (при необходимости) целостности цепи слуховых косточек. Как правило, восстановление происходит с помощью аутотканей пациента, забранных с ушной раковины, козелка, заушной области с помощью дополнительных небольших разрезов.
Более подробно о том, что такое тимпанопластика, как она проходит, что делать до и после операции, можно ознакомиться в соответствующем разделе.
Важно: в 8% случаев при мезотимпаните диагностируется холестеатома, тогда операция по восстановлению барабанной перепонки переходит в полноценную санирующую (то есть операцию, направленную на очищение всех пространств среднего уха от патологических тканей). Так бывает, когда тонкий слой холестеатомы коварно выстилает глубокие отделы среднего уха, не видные глазом врача при осмотре, а рентгенологический аппарат не идентифицирует его отдельно от слизистой оболочки и костных стенок.
Предварительно перед операцией, опираясь на данные осмотра, проведенного обследования (аудиометрия, КТ височных костей) можно предположить объем операции, удастся ли улучшить слух или нет. Задача лечащего врача объяснить пациенту все возможные варианты и исходы операции и оценить прогноз конкретно в каждом случае.
Окончательное решение об объеме операции принимается непосредственно во время операции в зависимости от характера и степени поражения среднего уха.
В некоторых случаях хирургическое лечение ХГСО состоит из нескольких этапов с продолжительными промежутками между ними (от 6 мес до 12 мес). Это бывает в случае незаживления перфорации барабанной перепонки, ухудшения слуха, связанного со смещением протеза, отсутствия улучшения слуха за счет неподвижных слуховых косточек или рецидива холестеатомного процесса.
Пациенты, которым проведено хирургическое лечение по поводу мезотимпанита, должны наблюдаться у ЛОР-врача 1 раз в год на протяжение 5 лет после операции.
Пациентам, которым проведено хирургическое лечение по поводу мезотимпанита с холестеатомой, через 8-12 месяцев после санирующих вмешательств для исключения рецидива холестеатомы рекомендуется проведение исследования: МРТ височных костей в специальном режиме non-EPI DWI. Если это невозможно, то необходимо проведение повторной операции с целью осмотра всех пространств среднего уха.
Если не оперировать мезотимпанит, что будет?
Мезотимпанит не проходит самостоятельно, назначение консервативной терапии не избавляет от этого заболевания, а лишь купирует ряд симптомов на время. При длительном многолетнем течении и отсутствии своевременного лечения ХГСО возникают необратимые изменения в тканях среднего уха. Как правило основное последствие или осложнение связано с развитием выраженной степени снижения слуха, когда никакой вариант хирургического лечения не приведет к улучшению слуха.
Чем раньше проводится тимпанопластика, тем меньше она по своему объему и тем больше шансов на ее успех. И чем позже ее выполняют, тем большая она по объему и тем меньше шансов на полное или частичное восстановление всех функциональных особенностей.
Мой слух после операции не улучшится, зачем мне операция?
Бывают ситуации, когда за счет постоянно токсического воздействия продуктов хронического воспаления постепенно поражается слуховой нерв, что проявляется хронической нейросенсорной тугоухостью, которая не проходит после операции, и слух даже при идеальной выполненной операции не улучшается. В этом случае восстановленная барабанная перепонка, не влияя на слух, влияет в целом на качество жизни. При восстановленной барабанной перепонке можно принимать водные процедуры, посещать бассейн, купаться в водоеме или море, не закрывая ухо от воды.
Несмотря на то, что пациент может физически не ощущать прирост слуха после тимпанопластики (есть такое понятие, как порог слышимости), слух улучшается (это подтверждается аудиометрией). В случае ношения слухового аппарата или желании его приобретения, после тимпанопластики подбирается слуховой аппарат меньшей мощности, что облегчает его подбор и функциональный эффект.
Если плановое хирургическое лечение невозможно провести из-за наличия сопутствующих проблем со здоровьем, или при отсутствии желания пациента, то необходимо регулярно (не реже 1-2 раз в год) наблюдаться у лор-врача (для осмотра, профессионального туалета уха, своевременного назначения правильной консервативной терапии).
Специалистами отдела микрохирургии уха ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского используются как инновационные, так и классические методы обследования и лечения пациентов с мезотимпанитом.