ВСТУПИЛИ В СИЛУ НОВЫЕ ПРАВИЛА СИСТЕМЫ ОМС

Минздрав РФ обновил правила обязательного медицинского страхования. Поправки, вступившие в силу 30 июля 2016 года, касаются порядка получения страхового полиса и информационного сопровождения пациентов.

Что конкретно изменилось для пациентов, сотрудников клиник и страховщиков.

  • Для получения полиса ОМС больше не нужен СНИЛС

Одним из документов, необходимых для оформления (переоформления или выдачи дубликата) полиса ОМС, был страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС). Теперь писать СНИЛС в заявлении о выдаче полиса не обязательно. Медицинские организации могут не указывать СНИЛС пациентов при заполнении финансовой документации, например, в реестре счетов за оказание медицинской помощи.

  • Клиники должны ежедневно обновлять свою информационную базу

Сбором и обработкой информации о пациентах, по закону, занимались только страховые компании, определенный функционал выполняли и медицинские организации, однако эта работа не была регламентирована. Обновленные правила ОМС приобщили клиники, работающие по программе госгарантий, к этому процессу. Теперь они должны каждый день не позднее 9 утра по местному времени «сводить» в своей информационной системе все сведения за истекшие сутки — об оказанных медуслугах и выданных направлениях на госпитализацию с указанием профилей медпомощи (включая дату госпитализации). В частности, нужно консолидировать сведения о:

  • выполнении объёмов медицинской помощи по профилям;
  • количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке по профилям на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней (указанием даты, когда по плану освободится место);
  • пациентах, госпитализированных за день в плановом порядке по профилям и с указанием клиник, выдавших направление;
  • пациентах, госпитализированных в экстренном порядке;
  • пациентах, которые не поступили на плановую госпитализацию, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.
  • Страховщики должны максимально информировать пациентов

Если раньше страховщикам и клиникам следовало информировать пациентов только об оказанных им медуслугах и об их стоимости, то теперь страховщикам придётся заниматься полным информационным сопровождением владельцев полисов ОМС на всех этапах лечения. В частности, пациентам нужно рассказывать о:

  • государственных и частных клиниках, доступных на территории региона и принимающих пациентов по полисам ОМС, и режиме их работы;
  • праве выбора (замены) страховой компании, клиники или врача и о том, как это можно сделать;
  • порядке получения полиса ОМС;
  • видах и качестве медпомощи, доступной по базовой и территориальной программам, и об условиях её получения;
  • прохождении диспансеризации;
  • прохождении профилактического медицинского осмотра;
  • перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости;
  • выявленных по обращениям пациентам нарушениях — в части объёмов, сроков, качества и условий оказания медуслуг.

Информационное сопровождение пациентов может войти в функционал страховых поверенных. Это штатные специалисты страховых компаний, призванные защищать интересы пациентов в системе ОМС. В полную силу эта опция должна заработать в 2018 году.

  • Территориальные фонды ОМС должны раскрывать объемы медпомощи

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) отвечают за распределение (и перераспределение) объемов медпомощи, которые они могут профинансировать в конкретный период, между медицинскими центрами-участниками системы ОМС. Как только Комиссия по разработке территориальной программы ОМС приняла решение о распределении объёмов медпомощи, ТФОМС должен внести эти сведения в региональную медицинскую информационную систему, к которой имеют доступ клиники, страховщики и страховые представители. На внесение данных отводится не более двух рабочих дней.