Санирующая операция при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО)

 

Санирующая операция (существует много названий в зависимости от распространенности хронического среднего отита: аттикотомия, аттикоантротомия, антромастоидотомия, аттикоантромастоидотомия, радикальная операция) заключается в очищении всех пространств среднего уха, заполненных патологической тканью (холестеатома, грануляции, измененная слизистая оболочка), то есть ликвидируется очаг хронической инфекции в ухе. Для доступа ко всем заинтересованным зонам требуется частичное изменение анатомии за счет удаления стенки слухового прохода, измененных элементов цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, части сосцевидного отростка. Такая операция завершается обычно восстановлением анатомии, приближенной к нормальной, в том числе тимпанопластикой (т.е. восстановлением барабанной перепокни). Восстановление осуществляется аутотканями пациента (хрящ ушной раковины, фасция височной мышцы, костная стружка).

 

Цели операции:

— ликвидировать очаг инфекции в полостях среднего уха (санация);

— закрыть перфорацию барабанной перепонки;

— восстановить нормальную анатомию и работу барабанной перепонки и среднего уха;

— улучшить слух;

— избавить пациента от обострений хронического гнойного среднего отита.

 

Особенности

Успех операции во многом зависит от правильной предоперационной подготовки и выполнения необходимых рекомендаций, соблюдение особенного режима после операции как во время пребывания в стационаре, так и дома.

Среднее ухо представляет собой ряд воздухоносных полостей, сообщающихся между собой, а также через слуховую трубу с носоглоткой, и следовательно, с окружающей средой. Поэтому велик риск легкой инфицируемости полостей среднего уха при наличии острой или хронической инфекции в полости носа или носоглотки.

Сравнительно слабое кровоснабжение барабанной полости, барабанной перепонки, слухового прохода делает эту область неблагоприятной для приживления пересаженных для реконструкции тканей (трансплантатов) и, как следствие, повторного развития перфораций. Потому важно правильно подготовиться к операции и соблюдать послеоперационный режим.

Важно помнить, что санирующая операция, как правило, проводится у пациентов с хроническим средним отитом, осложненным холестеатомным процессом, и всегда, даже при идеально сделанной операции, существует риск повторного развития холестеатомы.

 

Как подготовиться?

— для нормального функционирования реконструированной барабанной полости и уменьшения риска развития рецидива хронического отита необходимо свободное носовое дыхание, отсутствие очагов инфекции в области носа, его придаточных пазух, носоглотке, глотке. При наличии выраженного искривления перегородки носа, хронического риносинусита или хронического тонзиллита с частыми обострениями, которые существенно влияют на состояние здоровья, необходимо в первую очередь вылечить (обычно хирургическим путем) данные проблемы прежде, чем делать операцию на ухе. Однако, если риск развития осложнений хронического отита велик (менингит, внутричерепные осложнения и т.д.), то в первую очередь выполняется санирующая операция.

— любая операция — это стресс для человеческого организма, потому важно привести в порядок имеющиеся хронические заболевания: нормализовать артериальное давление при гипертонической болезни, уровень сахара крови при сахарном диабете и т.д.

— необходимо сдать анализы по списку за 2-4 недели до запланированного хирургического вмешательства;

— спланировать жизнь таким образом, чтобы период восстановления прошел гладко (см. Раздел послеоперационных рекомендаций).

 

Следует отметить, что предпочтительно проводить санирующую операцию в плановом порядке не ранее, чем через 3 месяца после последнего обострения хронического среднего отита. Чем меньше явления воспаления, тем легче проходит операция. Однако, нередко при ХГСО с холестеатомой стихания обострения добиться не удается. В этом случае назначается консервативная терапия в виде ушных капель до момента хирургического лечения, а операция не откладывается на долгий срок. 

 

Как выполняется операция?

 

В день операции с утра нельзя принимать пищу и воду.

Хирургическое вмешательство проводится в день поступления или на следующий день после госпитализации в стационар, как правило, под наркозом (общей анестезией), реже — под местной анестезией. Способ анестезии обговаривается заранее и обусловлен наличием сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.), планируемым объемом, длительностью операции, а также пожеланиями пациента.

Доступ к среднему уху выбирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей и распространенности воспалительного процесса. Возможно вмешательство через слуховой проход (разрез внутри уха) и заушно (разрез в заушной области).

Небольшие операции как правило проводятся под местной анестезией через слуховой прохода, большие – под наркозом заушным доступом. 

Санирующая операция заключается в очищении всех пространств, заполненных патологической тканью (холестеатома, грануляции, измененная слизистая оболочка). Чтобы тщательно очистить и осмотреть все отделы среднего уха, а потом восстановить анатомию среднего уха и постараться улучшить слух, во время операции частично или полностью может быть удалена стенка слухового прохода, измененные элементы цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, части сосцевидного отростка.

Операция завершается восстановлением анатомии, приближенной к нормальной, в том числе тимпанопластикой. Восстановление осуществляется аутотканями пациента (хрящ ушной раковины, фасция височной мышцы, костная стружка), которые забираются в процессе. Так удаленная часть сосцевидного отростка замещается аутокостной стружкой и аутокостными чипсами, часть стенки слухового прохода восстанавливается с помощью фрагментов аутокости и аутохряща. Восстановление барабанной перепонки происходит с помощью аутотканей (хрящ, фасция височной мышцы, кожа). Для восстановления цепи слуховых косточек используются как аутоткани (смоделированные протезы из хряща, кости), так и специальные титановые протезы.

Следует оговориться, что первоочередной целью санирующей операции является удаление очага воспаления. Хирург старается улучшить или вернуть слух, но не всегда это возможно. В ряде случаев из-за выраженного воспаления, большого объема проводимой пластики. Иногда это может быть связано с тем, что слуховые косточки становятся неподвижными, в ухе сформировались грубые рубцы и/или пострадал слуховой нерв из-за особенностей и длительности воспалительного процесса в ухе.

 

Операция длится от 1,5 до 3 часов в положении больного лежа на спине с повернутой набок головой.

По окончании операции  в наружный слуховой проход устанавливаются тампоны из полимерного материала на срок до 3-4 недель, на разрезы накладываются швы.

 

Общее состояние, болевые и другие ощущения после операции зависят от объема хирургического вмешательства и степени разрушений в полостях среднего уха. Кратковременно в течение нескольких часов после операции может кружиться голова, что связано с изменением в подвижности цепи слуховых косточек, давлением на мембраны внутреннего уха и в связи с тем, что операция проводится на голодный желудок, а также из-за вводимых пациенту специальных препаратов, чтобы уменьшить стресс и беспокойство. Потому сразу после операции необходимо соблюдение постельного режима. Иногда лечащий врач оговаривает сроки постельного режима и может рекомендовать находиться в горизонтальном положении 1-2 суток. Это может быть связано с особенностями операции. Лежать после операции рекомендуется на неоперированном ухе. Можно осторожно поворачивать голову, резкие повороты головы недопустимы.

При разрушении части внутреннего уха (полукружных каналов, улитки) головокружение после операции может быть выраженным.

Сразу после операции может беспокоить асимметрия лица, которая связана с анестезией. После прекращения действия анестезии симметрия лица восстанавливается.

 

Последствия и осложнения санирующей операции

 

В раннем послеоперационном периоде возможны головокружения и неустойчивость при ходьбе (2-3%). Данные симптомы обратимы. При разрушении структур внутреннего уха (фистула полукружного канала, разрушение улитки) симптомы могут сохранятся на протяжение нескольких месяцев, постепенно стихая.

Учитывая, что в зоне операции всегда находится нерв, отвечающий за вкусовые ощущения с одной стороны языка, то возможно нарушение его чувствительности в связи с его отеком. Это проявляется изменением или потерей вкуса на половине языка, соответствующей стороне операции. Частота такого симптома 1-2%.

В редких случаях у пациентов наблюдается ухудшение слуха оперируемого уха, появляется шум в нем, что связано с реакцией слухового нерва (вероятность 2-3%). При разрушении костных границ с внутренним ухом (фистула лабиринта, фистула улитки) возрастает риск развития глухоты после операции.

В 0,5% возможно развитие паралича мимических мышц той половины лица, которая соответствует стороне операции. Это связано с отеком ствола лицевого нерва, который проходит в тесном костном канале. Еще реже паралич связан с травмой этого нерва во время операции. В большинстве случаев данная ситуация обратима, и симптомы проходят на протяжение нескольких дней-недель, реже – месяцев.

В единичных случаях возможна аллергическая реакция на шовный материал, которая проявляется длительным заживлением с повышенной продукцией отделяемого из уха или из заушной области.

При возникновении любых симптомов и осложнений специальное лечение назначается незамедлительно.

 

Послеоперационный период

После операции пациент находится в стационаре от 1 до 7 дней в зависимости от своего самочувствия, общего состояния и объема хирургического вмешательства.

В послеоперационном периоде может потребоваться обезболивание в течение нескольких дней, обычно не больше 3-5 дней.

После операции, выполненной заушным доступом, заинтересованное ухо может быть оттопыренным, что связано с послеоперационным отеком. Обычно через неделю данное явление проходит.

Послеоперационный период после операции можно подразделить на ближайший (первые 1,5-3 месяца) и отдаленный.

Сроки восстановления после санирующей операции дольше, чем после обычной тимпанопластики. В первую очередь это связано с необходимостью приживления  большого объема реконструированных тканей.

 

Ближайший послеоперационный период (первые 1,5 — 3 месяца после операции) связан с приживлением реконструированных тканей, аутотрансплантатов и реакцией среднего уха в ответ на операцию. В этом периоде наблюдается отечность и покраснение  тканей среднего уха (внутри уха), а также появление раневого отделяемого из уха. Далее происходят процессы прорастания сосудами трансплантатов, срастания транасплантатов друг с другом и окружающими тканями, рассасывания кровяных сгустков, образование более или менее выраженной рубцовой ткани, нарастание новой кожи на пластический материал (как правило, стенку слухового прохода).

Отделяемое из уха после операции – это нормально. Часть отделяемого впитывают в себя тампоны, которые устанавливаются на длительный срок, и не меняются за этот период. Специальный материал, из которого они сделаны, хорошо впитывает раневое отделяемое, а также позволяет равномерно распределяться антибактериальным каплям, которые необходимо закапывать в ухо все время нахождения там тампонов. Тампоны держат пластический материал, не давая ему сместиться и выпасть из уха. Удаляются они через 3-4 недели, амбулаторно. Процедура, как правило, не болезненна.

После удаления тампонов выделения из уха могут беспокоить до тех пор, пока вся операционная область не заживет, восстановленная барабанная перепонка и стенки наружного слухового прохода не покроются кожей. Выделения обычно слизистые или серозные, их выделяют участки, покрытые грануляционной тканью, своеобразной «подложкой» для будущей кожи. Это является вариантом нормы после больших хирургических вмешательств и может длится несколько месяцев с постепенным стиханием. Часто такая ситуация бывает при запущенном ХГСО, в том числе с холестеатомой.  

Швы с ушной раковины или из заушной области удаляются, как правило, не ранее, чем через 5-7 дней после операции.

 

В отдаленном послеоперационном периоде (спустя 3 месяца после операции) прижившийся пластический материал частично рубцуется, частично истончается и приобретает эластичность.

 

Задачи пациента сводятся к выполнению рекомендаций врача, соблюдению необходимых правил, которые сводятся к уменьшению возможности инфицирования уже прооперированного уха, в предупреждении механических нагрузок на вновь образованные структуры среднего уха, максимально быстрому восстановлению и минимизации посещения врача в послеоперационном периоде:

1. Нельзя сморкаться и чихать, плотно зажав рот и нос. При сморкании развивается повышенное давление в среднем ухе, что может привести к смещению и отслойке трансплантата, кроме того, сильное сморкание способствует попаданию отделяемого из носоглотки в среднее ухо. При непроизвольном чихании или сморкании необходимо открывать рот.
2. Категорически противопоказано употребление спиртных напитков, т.к. они раздражают слизистые оболочки, способствуют их набуханию, стимулируют работу слизистых желез, что приводит к усилению выделений из уха.
3. В течение 1-го месяца противопоказаны физические нагрузки (занятия спортом, интенсивная работа по дому и проч.), так как пластический материал может сместиться и привести к нежелательным последствиям.
4. Следует избегать попадания воды в ухо до разрешения врача, в среднем этот период занимает от 3 месяцев. Оперированное ухо необходимо закрывать во время приема водных процедур. Самый просто способ – использование обычной ваты: одним шариком плотно закрывается слуховой проход, второй смачивается вазелиновым или любым растительным маслом и устанавливается вторым слоем (сверху). Возможно применение не пропускающих воду берушей, подобранных индивидуально.
5. Необходимо беречь себя от развития ОРЗ/ОРВИ, потому что воспалительные явления в полости носа, носоглотки и глотки неблагоприятно влияют на работу слуховой трубы и, следовательно, на процесс заживления в среднем ухе.
6. Перелеты на самолете рекомендуется ограничить на 3-6 месяцев. Это связано с тем, что в условиях измененной анатомии заживающий пластический материал не обладает достаточной подвижностью, а механизмы защиты среднего и внутреннего уха от резких перепадов давления не восстановились, или не сформировались, что может привести к баротравме, смещению пластического материала или повторному формированию дефектов в барабанной перепонке.

 

После выписки

Первый визит после операции необходим через 3-4 недели для удаления тампонов, снятия швов (если есть), осмотра послеоперационной зоны. Последующие визиты обговариваются индивидуально с лечащим врачом в зависимости от состояния послеоперационной области.

Когда ждать результата (закрытия перфорации, прекращение выделений из уха)

Как было указано выше, восстановленные структуры среднего уха пересаженными трансплантатами претерпевают ряд сложных изменений в процессе своего приживления. Этот процесс продолжается в течение 6-12 месяцев и, как следствие, возможны различные исходы.

Оценить вероятность приживления пересаженного материала удается в большинстве случаев уже через 1-1,5 месяца. Однако, результат будет не окончательным. Так в восстановленной барабанной перепонке на протяжение периода наблюдения могут образовываться дефекты, и, наоборот, незакрывшийся до конца дефект – еще не значит, что будет повторная операция. Незажившие участки в ухе могут давать отделяемое, которое может доставлять беспокойство и дискомфорт пациенту. Повторимся, длительные выделения из уха после санирующей операции большого объема на фоне выраженного хронического воспаления могут беспокоить несколько месяцев с постепенным стиханием по мере заживления. Специальными манипуляциями и методиками амбулаторно врач помогает восстановиться оперированному уху максимально быстро.

 

Когда ждать результата (улучшение слуха)?

 

Улучшение слуха после операции наступает не сразу. Иногда из-за нахождения тампонов в ухе слух может быть хуже, и после их удаления становится лучше. Часто это неокончательный уровень. И слух улучшается на протяжение 6 месяцев. Это связано с постепенным заживлением пластического материала, протезов, восстановлением воздушности в барабанной полости.

В ряде случаев из-за выраженного воспаления, большого объема проводимой пластики, неподвижности слуховых косточек, формирования грубых рубцов в барабанной полости или плохого состояния слухового нерва улучшить слух невозможно.

Аудиологическое исследование проводится не ранее, чем через 3-6 месяцев после операции в плановом порядке, амбулаторно.

В некоторых случаях хирургическое лечение ХГСО состоит из нескольких этапов с продолжительными промежутками между ними (от 6 мес до 12 мес).  Это бывает в случае незаживления перфорации барабанной перепонки, ухудшения слуха, связанного со смещением протеза, отсутствия улучшения слуха за счет неподвижных слуховых косточек, рецидива холестеатомы. Иногда мы первым этапом проводим санацию полостей среднего уха, восстанавливаем барабанную перепонку и анатомию барабанной полости, а вторым этапом делаем слухоулучшающую операцию.

Важно помнить: после санирующих вмешательств, обычно через 8-12 месяцев после операции для исключения рецидива ХГСО с холестеатомой, рекомендуется проведение исследования: МРТ височных костей в специальном режиме non-EPI DWI. Если это невозможно, то необходимо проведение повторной операции с целью осмотра всех пространств среднего уха.

Если плановое хирургическое лечение невозможно провести из-за наличия сопутствующих проблем со здоровьем, или при отсутствии желания пациента, то необходимо регулярно (не реже 1-2 раз в год) наблюдаться у лор-врача (для осмотра, профессионального туалета уха, своевременного назначения правильной консервативной терапии).

Пациенты, которым проведено хирургическое лечение по поводу ХГСО, должны наблюдаться у лор-врача 1 раз в год на протяжение 5 лет после операции.

 

Специалистами отдела микрохирургии уха ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского используются как инновационные, так и классические методы обследования и лечения пациентов с патологиями уха.