Ощущение «кома в горле» — часто встречаемая жалоба, значительно ухудшающая качество жизни пациентов (Owen W; 2001). На ее долю по данным разных авторов приходится от 4,1% до  5% обращений к ЛОР-врачам на амбулаторном этапе (Moloy PJ, Charter R, 1982; Cashman EC, Donnelly MJ; 2010).

 Симптом «кома в горле» в литературе описан как постоянное или периодическое, не болезненное ощущение инородного тела в горле, как правило, длительно и  трудно поддающееся лечению и имеющего тенденцию к рецидивированию (Cashman E. C. ,  Donnelly M. J, 2010; Lee BE, Kim GH., 2012).

По данным  литературы в анамнезе 46% практически здоровых людей отмечены эпизоды жалоб на  ощущение «кома в горле» (Moloy PJ, Charter R; 1982). 78% пациентов с данным симптомом обращались к врачам разных специальностей: оториноларингологам, фониатрам, невропатологам, эндокринологам, гастроэнтерологам, онкологам.   Это связано с неудовлетворенностью пациентов качеством жизни и выраженной канцерофобией.

История: Ощущение  «кома в горле» впервые было описано Гиппократом около 2500 лет назад. Перселл (1707 г.) полагал, что ощущение  «кома в горле» возникает в  результате давления щитовидной железы на хрящи в связи с сокращением мышц шеи. Долгое время «ком в горле» наименовался как «глобус истерический», вследствие того, что он наблюдался у женщин с истерическим типом личности в период менопаузы. В 1968 году Malcomson предложил термин «Глобус pharyngeus» так, как обнаружил, что для большинства пациентов, испытывающих ощущения «кома в горле», не был характерен истерический тип личности.

Симптомы: Симптом «кома в горле»  чаще  встречается у пациентов средней возрастной группы, 41 — 50 лет (Moloy и соавторы, 1982 г.; Tompson, Heaton, 1982 г.), имеет равное распространение между мужчинами и женщинами, однако последние чаще обращаются за медицинской помощью (Lee B. E,  Kim G. H., 2012 г.).

Симптом «кома в горле» может носить периодический или постоянный характер. Ощущение «кома в горле» проецируется на передней поверхности шеи, в средней или парамедианной плоскости в области проекции щитовидного и перстневидного хряща (Malcomson KG. 1966 г.). Отмечается затруднение глотания, преимущественно слюны. Так же «ком в горле» описывается, как вид конверсионного расстройства, «глобус истерикус» (Ryan Finkenbine, Vincent J Miele; 2004). Оно было так же охарактеризовано, как депрессивное, соматоформное и личностное расстройство (V Lehtinen, H Puhakka ; 1976; Malcomson KG, Pratt LW и соавторы, 1976; Cybulska E. M., 1998). Для «глобус истерикус», характерны ощущения «кома в горле»,  афония, затруднение глотания, преимущественно слюны, ощущение удушья. Malcomson KG; 1968 зафиксировал болевые ощущения в глотке у пациентов с «Глобус истерикус».

Как правило, у пациентов с «комом в горле» не возникает таких симптомов как охриплость, дисфагия, оденофагия, регургитация, потеря веса, что более характерно для онкологической патологии.

Основной целью дифференциальной диагностике при жалобе на «ком в горле» является исключение органической патологии органов шеи, в том числе проводится онкопоиск.

Этиология: Ощущение «кома в горле», не является патогномоничным симптомом какого-либо заболевания (Webb CJ, Makura ZGG, Fenton JE, Jackson SR, McCormick MS, Jones AS, 2000). Это полиэтиологическое состояние:

1.Гастроэзофагеальный рефлюкс – патологический заброс желудочного содержимого, приводящий к раздражению и воспалению  слизистой оболочки носоглотки, гортаноглотки, гортани, а так же к повышению тонуса верхнего пищеводного сфинктера (Tokashiki R.,N Funato, Suzuki M,2009; Koufman J.A., 1991).

К наиболее распространенными симптомами ЛФР относятся осиплость (71%), приступообразный кашель (51%), ком в горле (47%), дискомфорт в горле (42%) (Koufman J.A., 1991).  При осмотре гортани для ЛФР характерны: гиперемия слизистой оболочки межчерпаловидного пространства, черпаловидных хрящей, наличие густой слизи, отек вестибулярных складок, подскладочного пространства.

  Золотым стандартом выявления ЛФР являются суточная двухуровневая pH-метрия пищевода (глоточный и пищеводный зонд) и внутрипищеводная импедансометрия для определения вида рефлюкса. Кислотным рефлюкс  считается при pH —  менее 4, щелочным, при pH – более 7 (Kawamura O., Aslam M., Rittmann T 2004).

2.         Патология пищевода

·        Нарушение моторики пищевода (Wilson JA, Heading RC, Maran AG и соавторы, 1987;        Batch AJG, 1988; Färkkilä MA, Ertama L, 1994). По данным литературы распространенность нарушения моторики пищевода у пациентов с «комом в горле» составляет от 6% до 90%. Однако  не было проведено исследований, доказывающих, что устранение патологической моторики пищевода приводит к  купированию симптоматики «кома в горле».

·        Нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера, крикофарингеальная гипертензия(Watson WC, Sullivan SN, 1974; Smit CF, van Leeuwen JA, 2000;  P. T. Jamsom; 2003;     Halum SL, Butler SG и соавторы, 2005; Kwiatek MA, Mirza F, 2009). P. T. Jamsom (2003 г.) придерживается мнения, что основным этиологическим фактором в развитии жалоб на «ком в горле» является наличие крикофарингеальной гипертензии, которая находится в прямой зависимости от стрессового фактора. В качестве теста на наличие мышечного спазма, пациенты получали однократную дозу миорелаксанта (валиум). Автором был отмечен временный положительный эффект. Так же описаны случаи  введения ботулотоксина в крикофарингеальные мышцы, что давало длительное облегчение симптоматики «кома в горле»

·        Гитеротопия слизистой оболочки желудка в пищевод и задние отделы гортани (Lancaster JL, Gosh S. и соавторы, 2006; Alaani A, Jassar P. И соавторы, 2007)

5.         Гипофункция слюнных желез (Baek CH, Chung MK, и соавторы, 2010).

6.         Хронические заболевания ЛОР-органов (хронический фарингит, хронический тонзиллит, хронические синуситы, синдром постазального  затека, гранулема, киста гортани и гортаноглотки). (Batch AJ, 1988; Lee JW, Song CW. и соавторы, 2000; Shiomi Y и соавторы 2002, Василенко Ю. С., 2002 г.).

7.         Аномалия развития надгортанника («загнутый надгортанник») (Quesada JL. и соавторы,2000; Agada FO, Coatesworth AP. и соавторы, 2007). Так же в литературе имеются сообщения о том, что  чрезмерно загнутый надгортанник может являться причиной возникновения жалоб на «ком в горле», вследствие его контакта с основанием языка или задней стенкой глотки. Эпиглототомия – значительно уменьшила проявления симптоматики «кома в горле» (Quesada JL. и соавторы,2000; Agada FO, Coatesworth AP. и соавторы, 2007).

8.         Гипертрофия язычной миндалины (Tremble G. 1956; Kiviranta U.; 1957; Wilson JA, 1997.)

9.         Патология щитовидной железы (Marshall JN, McGann G, Cook JA, Taub N. 1996, J Mc Glashan FRCS)

Nadig, S K; S Uppal и соавторы (2006 г.) полагают, что наличие патологии верхнего рога  щитовидного хряща (медиальное расположение) может вызывать жалобы на  «ком в горле». Ими было описано 2 клинических случая. В одном случае была проведена резекция патологически расположенного верхнего рога щитовидного хряща, что привело к купированию симптоматики «кома в горле».

10.       Психогенные факторы – До настоящего времени остается неопределенными значение психологических факторов и стрессов в развитии ощущения «кома в горле».

по данным отечественной и зарубежной литературы у 45% людей «ком в горле»  является симптомом стрессового расстройства, пациенты отмечали рецидивы жалоб в период повышенного эмоционального напряжения (Harris MB, Deary IJ, Wilson JA, 1996).  Невроз, стресс являются предрасполагающими факторами в развитии спазма мышц глотки (J Mc Glashan FRCS).

 12.      Патология позвоночника: шейные остеофиты, миозит, остеохоедроз (Maran A, Jacobson I, 1971; Biesinger E, Schrader M, Weber B., 1989).

11.       Неврологическая патология – дегенеративные заболевания,  миастении, нарушения глотательного центра ствола головного мозга, пост инсультные состояния, травмы блуждающего нерва (Ryan Finkenbine, Vincent J Miele; 2004).

13.       Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава как причина «кома в горле» была описана  в 1985г Kirveskari P, Puhakka H., но в последующих  исследованиях не нашла подтверждения.

14.       Железодефицитная анемия (Miyake H, Matsuzaki H, 1970 г.)

15.       Снижение минеральной плотности костной ткани (Hagino H,  2000 г.) В исследовании принимали участие 29 пациентов с жалобами на «ком в горле» (12 мужчин и 17 женщин), контрольная группа включала 12 мужчин  и 15 женщин. У пациентов с синдромом «кома в горле» было обнаружено достоверное снижение минеральной плотности костной ткани, по сравнению с пациентами в контрольной группе. На основании полученных данных,  автор пришел к выводу, что синдром «кома в горле», по-видимому, может быть связан с уменьшением минеральной плотности костной ткани.

16.       Атипическое проявление аллергической реакции (P. Jaruchinda, A. Saengsapawiriya, S. Chakkaphak, S.Somngeon, K. Petsrikun; 2009 г.)

17.       Длительное применение некоторых групп медикаментозных препаратов, таких как мочегонные, ингибиторы АПФ, препараты антимускаринового ряда, антигистаминные средства, вызывает сухость слизистых оболочек и может привести к ощущению «кома в горле» у пациентов (J Mc Glashan FRCS).

18.       Новообразования глотки, гортани, шейной части пищевода (Smith N.M., Stafford F.W., 1991 г.; Reichel O.A. и соавторов, 2003 г.; Husamaldin Z., Aung W.,  и соавторов, 2004 г.).

Основной целью тщательного обследования данной категории пациентов является исключения органической патологии органов шеи, в том числе проводится онкопоиск. Было проведено несколько изолированных исследований, в которых прослеживалась связь между  жалобами на «ком в горле» и злокачественными новообразованиями. Однако у большинства обследуемых пациентов так же отмечались и другие симптомы (потеря веса, охриплость, боль в горле, дисфагия, аспирация, регургитация, чаще возникающие у пациентов  мужского пола, курильщиков, старшей возрастной группы) указывающие на возможность наличия онкологической патологии, что не соответствует критериям диагноза «ком в горле» (Batch AJG., 1988). На сегодняшний день самое длительное исследование больных с жалобами на «кома в горле» было проведено Rowley  и соавторам (1995). В течение 7 лет ни у одного пациента не было диагносцировано злокачественных новообразований. Были зарегистрированы случаи выявления редких злокачественных новообразований у пациентов с «комом в горле» — гладкомышечные опухоли, лимфангиомы, орофарингеальные метастазы рака Меркеля, рак грушевидного синуса.

Пациенты с тревожными симптомами, такими как дисфагия, одинофагия, аспирация, регургитация, охриплость, потеря веса должны подвергаться более тщательному, всестороннему обследованию (Galmiche JP, Clouse RE. и соавторы, 2006).

1.         Тщательный сбор анамнеза заболевания, наследственности

2.         ЛОР-осмотр (назофаринголарингоскопия, эндоскопия носоглотки, микроларингоскопия, эндовидеоларингостробоскопия)

3.         Консультация врача-гастроэнтеролога (суточная двухуровневая pH-метрия пищевода (глоточный и пищеводный зонд), внутрипищеводная импедансометрия для определения вида рефлюкса (кислотный – pH —  более 7 или щелочной – pH – менее 4) и 24-часовой многоканальный мониторинг внутрипросветного сопротивления/ рН – мониторинг (M A Färkkilä, L Ertama, H Katila 1994; Kawamura O., Aslam M., Rittmann T 2004; Remacle M., 2008).

 В настоящее время для оценки внепищеводных проявлений ГЭРБ широко используется суточная двухуровневая pH-метрия пищевода. Более перспективным методом исследования пациентов с жалобами на «ком в горле» для исключения ГЭРБ и ЛФР является 24-часовой многоканальный мониторинг внутрипросветного сопротивления/ рН – мониторинга. В особенности этот метод обследования эффективен в отношении пациентов, находящихся на медикаментозной терапии ИПП, но испытывающих стойкие проявления симптомов рефлюкса. Поскольку увеличивается диагностическая ценность по обнаружению щелочного (некислотного) рефлюкса для которого характерно рН более 7 (Anandasabapathy S, Jaffin BW, 2006; Bajbouj M, Becker V, 2007).

Гибкая эзофагоскопия дает возможность оценить состояние пищевода и диагносцировать рефлюкс-эзофагит, новообразования пищевода. Так же было доказано, что этот метод обследования превосходит Rg-пищевода с барием в качестве диагностики злокачественных новообразований (Levine B, Nielsen EW, 1992).     Koufman JA, Belafsky PC (2002) считают, что данный метод представляет ограниченную способность в диагностике ГЭРБ.

Наиболее крупный шаг вперед в диагностике ГЭРБ стал возможен благодаря появлению трансназальной эзофагоскопии. Она сочетает в себе основные преимущества как гибкой, так и жесткой эзофагоскопии. В проводимых исследованиях была доказана ее безопасность, был продемонстрирован высокий уровень удовлетворенности пациентов (P. D. Karkos, J. Benton, S. C. Leong и соавторы, 2007 г.). По мнению  S. Kortequee, P. D. Karkos, H. Atkinson  и соавторов (2013 г.) этот метод обследования является идеальным для специалистов, которые хотят получить относительно безопасный и быстрый способ визуализации верхних отделов пищеварительного тракта, особенно глотки и гортани.

4.         Консультация врача-невропатолога

5.         Консультация врача-эндокринолога

6.         Психолого-психиатрическое обследование – пациенты данной категории обычно испытывают трудности при обсуждении тревожных и конфликтных ситуаций. Таким образом, активное выявление возможных психологических трудностей (проблемы в отношениях, финансовые трудности, утраты, чувство вины, религиозные убеждения) поможет выявить тревожность (Ryan Finkenbine, Vincent J Miele; 2004).

7.         Лабораторные методы исследования применяются для исключения электролитных нарушений, гипо- или гипергликемии, почечной недостаточности, системных инфекций, железодефицитной анемии, гипотиреоза.

ЛЕЧЕНИЕ: Поскольку  «ком в горле» полиэтиологическое состояние, единого эффективного метода лечения на настоящий момент не существует. Лечебная тактика определяется наличием патологии вызывающей «КГ».

В зависимости от причины применяют следующие виды лечения «кома в горле»: противорефлюксную терапию — ингибиторы протонной помпы, антагонисты H2-рецепторов (Remacle M., 2008 г.), фонопедические занятия, антидепрессанты, когнитивно-поведенческую терапию (Karkos PD, Wilson JA., 2008 г.).

Для выявления внепищеводных проявлений ГЭРБ рекомендуют проводить тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП – рабепразол). Чувствительность рабепразолового теста состявляет 78-86% (Трухманов А.С., Маев И.В.; 2004 г.). При купировании симптоматики, можно сделать вывод, что жалобы  были индуцированы ГЭР. Считается, что пациентам с оторинорларингологиечскими проявлениями ГЭР необходимо назначать ИПП в высокой дозе, по продолжительности не менее 3 месяцев. При неэффективности лечения, показано проведение ЭГДС и суточной pH-метрии с оценкой реакции на ИПП. Однако более информативным будет проведение 24-часового многоканального мониторинга внутрипросветного сопротивления/ рН – мониторинга. При подтверждении диагноза ГЭРБ следует продолжить медикаментозное лечение или усилить терапию. При неэффективности консервативного лечения рекомендовано  хирургическое лечение заболевания (Калинин А.В.; 2004 г.; Маев И.В. Трухманов А.С. 2004 г.). При купировании симптомов показана поддерживающая  консервативная терапия.

Диета может способствовать уменьшению проявления симптомов рефлюкса. Рекомендовано снижение потребления шоколада, жиров, цитрусовых, газированных напитков, красного вина, кофеина, отказаться от ночного приема пищи, курения, употребления алкоголя, избегать ношения тесной одежды вокруг талии, рекомендовано снижение веса, последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна, приподнять головной конец кровати  на 10-15 см, спать больше на левом боку.

У больных с устойчивыми  жалобами на  ощущения «кома в горле» в лечении успешно применялись методы релаксации, включая упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, фонопедические занятия, для облегчения вокального дискомфорта и напряжения (Khalil HS, Bridger MW. И соавторы, 2003 г.; Wareing M. и соавторы, 2007 г.).

Отсутствие органической патологии является критерием для  обследования пациента у психиатра с целью выявления у него психосоматических нарушений. Однако частота диагностических ошибок при постановке диагноза по данным литературы составляет до 25%. Назначение антипсихотических препаратов без предвартельного обследования психиатра недопустимо. При постановке  диагноза психосоматического расстройства необходимо приступить к лечению. Однако, ощущение «КГ» стойкое и склонно к рецидивированию, что требует дополнительных лечебных мероприятий.

На сегодняшний день в лечение  и реабилитации пациентов  с психосоматическими нарушениями  большое значение отдается методу нейротерапии с применением биологической обратной связи (БОС). Метод БОС является дополнительным нефармокологическим методом лечения, наиболее эффективным в комплексе лечебных мероприятий. Метод подразумевает использование приборов, позволяющих пациенту в ходе тренировок получить обратную связь через зрительный, слуховой и тактильный анализатор, что позволяет тренирующимся выработать самоконтроль.

Таким образом, в течение курса БОС-сеансов возможно усилить или ослабить тренируемый физиологический показатель. Тем самым появляется возможность изменить уровень тонической активации той регуляторной системы, чью активность данный показатель отражает. Целью БОС  терапии можно считать достижение гармоничной психофизиологической саморегуляции.

Метод БОС  является нефармокологическим методом лечения (16. Шубина О.С., 2000 г.). По данным литературы более чем у 60% пациентов с неврозами, депрессивными и тревожными расстройствами применение БОС позволяет уменьшить или в некоторых случаях исключить лекарственные препараты в ходе лечения и восстановительного периода (6. Богданов О.В., 1990).

Возникновение метода БОС началось  в середине 50х годов прошлого века (28.         Budzynski T.H., 1999г.). Появлению метода БОС способствовал ряд фундаментальных исследований, проведенных на животных и человеке. Основой для создания метода БОС послужило учение П. Павлова об условных рефлексах и регулирующей роли коры головного мозга.

Повышенный интерес к БОС ЭЭГ альфа-обучению начался в 19 веке после исследований проведенных в США. Было доказано, что произвольная активация механизмов альфа-ритма ЭЭГ с помощью БОС вызывает изменение состояния сознания, характеризующееся возникновением положительных эмоций.

В настоящее время выделяют две группы БОС: Нейробиофидбэк (neurofeedback) – модификация различных параметров ЭЭГ (головного мозга – амплитуды, мощности, когерентности); Биофидбэк (Biofeedback) – подвергаются изменению показатели вегетативной активации (проводимости кожи, ЭКГ, ЧСС, температуры тела, дыхания).

Использование БОС для активной саморегуляции реакций стресса отражается на субъективном и психическом состоянии пациента (5. Бирюкова Е. В. 2011 г.; 15.          Штарк М.Б., 1988 г.). Эффективность метода БОС выражалось у пациентов в повышении общего чувства контроля, уверенности в себе, склонности к рефлексии, уменьшение чувства страха в ситуации стресса.

В результате проведения ЭЭГ БОС тренинга появляется возможность оценить состояние человека по особенности  ритмической активности головного мозга: дельта-ритм (0.5 – 4 Гц) —  связаны с восстановительными процессами, преимущественно во время сна, и низким уровнем активации. Усиление дельта-волн наблюдается при неврологической патологии, а их избыток в ЭЭГ свидетельствует о когнитивных дисфункциях. Тета-ритм (4-8 Гц) — связан с измененными состояниями сознания, а также эмоциональным реагированием. Тета-ритм усиливается при психотических нарушениях, состояниях спутанности сознания, сотрясении мозга. Альфа-ритм (8-12 Гц) – связан с расслабленным состоянием бодрствования. Депрессия альфа-ритма отмечается при стрессовых ситуациях. Сенсомоторный ритм (12-14 Гц) – отражает состояние покоя тела при активном состоянии внимания, направленного вовне. Отмечается заметное уменьшение сенсомоторного ритма при синдромах нарушения внимания, при патологических страхах, аффективных нарушениях, расстройствах, связанных с хроническим стрессом. Бета-ритм (14-20 Гц) отражает высшие когнитивные процессы и фокусирование внимания.

Преимущества БОС технологий: К преимущества БОС технологий относятся: индивидуальная схема терапии, формирование стойких навыков саморегуляции, неинвазивность, доказанная клиническая эффективность, нетоксичность, снижение потребности пациента в лекарственных препаратах, активное вовлечение в процесс самого пациента.

Противопоказания:

•           Состояние острого психоза

•           Фотосенситивная эпилепсия

•           Выраженное слабоумие

Прогноз: Прогноз, как правило хороший, особенно отмечается уменьшение проявления симптомов с течением времени. Что подтверждается уменьшением жалоб на «ком в горле» у 60% пациентов мужского пола по прошествии 5 лет (Timon C, O’Dwyer T, Cagney D. и соавторы, 1991 г.). Однако все же до 1/3 пациентов страдают затяжным течением (Moloy PJ, Charter R, 1982 г.). По данным Guggenheim FG., (2000 г.) у пациентов с диагносцированным конверсионным расстройством, находящимся на стационарном лечении улучшение наступает в течение 2 недель. Однако до четверти пациентов данной категории, отмечали рецидивы  жалоб на «ком в горле» в течение года. Исследования показали, что благоприятный исход заболевания зависит от ранней, своевременной диагностики.

Постановка диагноза требует пристального внимания при выявлении органических причин заболевания, в дополнении к положительной идентификации психологического конфликта, который может лежать в основе симптомов.