ХРОНИЧЕСКИЙ ОТИТ
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – это хроническое воспаление различных отделов среднего уха с образованием стойкой перфорации (отверстия) или втяжения барабанной перепонки различного размера и расположения.
Особенности анатомии
Барабанная перепонка, барабанная полость с цепью слуховых косточек, клетки сосцевидного отростка являются частями среднего уха.
Барабанная перепонка большей своей частью натянута, как барабан (лишь небольшой ее верхний участок расслаблен). Она отделяет уязвимые структуры среднего и внутреннего уха от наружного слухового прохода, а также участвует в процессе восприятия звука и передачи звука непосредственно к органу слуха (находящемуся в улитке, во внутреннем ухе). Поэтому любые изменения в ее целостности нарушают ее работу: влияют на слух и могут стать воротами для инфекции.
Полость среднего уха соединяется с носоглоткой и полостью носа с помощью слуховой трубы, которая участвует в вентиляции, очищении всех отделов среднего уха, а при наличии инфекции в носоглотке может стать ее проводником внутрь барабанной полости.
Внутреннее ухо отделено от среднего тонкой мембраной (круглое окно), основанием самой маленькой слуховой косточки (стремя), а также тонкими костными стенками (улитка и полукружные каналы, орган слуха и орган равновесия).
Все структуры среднего уха покрыты слизистой оболочкой, при воспалении она утолщается (отекает) и нарушает нормальную работу цепи слуховых косточек, слуховой трубы и воздушность всех полостей в целом.
Особенностями анатомии также является небольшой объем барабанной полости (не больше 1 кубического сантиметра), наличие множества узких пространств (клеток, карманов и т.д.), близкое расположение лицевого нерва, крупных сосудов (внутренняя сонная артерия, сигмовидной синус), а также тонкие костные стенки отделяют среднее ухо от головного мозга.
Все вышеуказанные нюансы анатомии при возникновении ХГСО и отсутствии его правильного и своевременного лечения могут спровоцировать развитие устойчивых к какой-либо консервативной терапии форм, разрушению цепи слуховых косточек, костных стенок органа равновесия (полукружных каналов), органа слуха (улитки), канала лицевого нерва, границы с головным мозгом или крупными сосудами и привести к необратимым изменениям: снижению слуха, парезу лицевого нерва, внутричерепным осложнениям. Потому так важно своевременное и правильное лечение ХГСО.
Распространенность
Во всем мире ХГСО страдают от 1 до 4% населения — это около 65-330 млн человек, 60% из них имеют значительное снижение слуха. Ежегодно в мире регистрируется 31 млн новых случаев заболеваемости ХГСО
Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 человек на 1000 населения.
Причины
Причиной ХГСО часто становится перенесенный ранее острый гнойный средний отит (ОСО) с образованием перфорации барабанной перепонки, неправильная антибактериальная терапия ОСО, либо устойчивый к антибиотикам возбудитель ОСО, травма барабанной перепонки или пирамиды височной кости, хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.
Причиной втяжения барабанной перепонки внутрь барабанной полости является создание отрицательного давления за счет плохо работающей слуховой трубы или нарушение работы самой слизистой оболочки, выстилающей всю клеточную систему пирамиды височной кости.
Симптомы ХГСО
Характерными жалобами для ХГСО являются снижение слуха разной степени выраженности и выделения из уха (слизистые, гнойные, слизисто-гнойные), которые могут быть крайне редкими (раз в десятилетие, когда-то в детстве, юности) или быть постоянными, не поддающимися консервативной терапии.
Нарушения слуха могут быть неощутимы пациентом совсем, могут сопровождаться ушным шумом разной тональности (звон, шипение и др.), интенсивности (слабый, сильный) и периодичности (постоянный, периодический).
Возможны и другие жалобы: боль в ухе, головная боль при обострении ХГСО; головокружение, возникающее при туалете уха, наклонах головы, физической нагрузке.
Особенности клинической картины, риск осложнений и прогноз ХГСО часто зависит от его формы.
Клиническая картина и классификация ХГСО
Выделяют две формы ХГСО:
Мезотимпанит – туботимпанальный гнойный средний отит;
Эпитимпанит – эпитимпано-антральный гнойный средний отит.
Мезотимпаниту свойственна перфорация в натянутой части барабанной перепонки и преимущественное воспаление слизистой оболочки. Чаще встречается именно эта форма, считается относительно благоприятной, поскольку редко сопровождается деструкцией костных стенок полостей среднего уха и холестеатомным процессом.
Ведущей жалобой пациентов с мезотимпанитом является снижение слуха различной степени, которое зависит от размера (точечная или на всю перепонку) и расположения перфорации барабанной перепонки, состояния цепи слуховых косточек (подвижны ли они, не нарушена ли их структура). Эта тугоухость, обусловленная нарушением звукопроведения, носит название кондуктивной, т. е. проводящей. Вместе с тем, при длительном течении воспаления слизистой оболочки в барабанной полости продукты самого воспаления и жизнедеятельности микробов, а также некоторые лекарства могут проникать во внутреннее ухо и приводить к токсическому поражению слуховых нервных клеток, т. е. к кохлеарному невриту или нейросенсорной тугоухости. Наслоение нейросенсорной тугоухости на кондуктивную выражается высокой степенью тугоухости.
Хроническое воспаление слизистой оболочки барабанной полости проявляется по-разному у каждого пациента из-за особенностей иммунной системы, и это отражается в клинической картине заболевания.
Классическое течение мезотимпанита заключается в смене эпизодов обострения, которые происходят на фоне заболевания ОРЗ/ОРВИ или в результате попадания воды в больное ухо 1-2 раза в год. Во время обострения беспокоят выделения (слизистые, гнойные или слизисто-гнойные) из уха, боль в ухе, ухудшается слух. После назначения врачом адекватной консервативной терапии явления обострения стихают, выделения из уха прекращаются.
Однако бывает так, что выделения из уха практически не прекращаются, воспаленная слизистая оболочка сильно утолщается и постоянно производит слизь. Такие изменения называются мукозитом, могут формироваться полипы в барабанной полости. Данное состояние не поддается консервативному лечению. В дальнейшем при отсутствии хирургического лечения измененная слизистая оболочка превращается в рубцовую ткань, которая значительно затрудняет подвижность слуховых косточек, способствует заращению окон лабиринта, которые также участвуют в звукопроведении, и, в целом, негативно влияет на результат слухоулучшающей операции.
Встречается и такой вариант мезотимпанита, при котором ведущей жалобой является постепенное ухудшение слуха, а выделения из уха не беспокоят десятилетиями. В толще слизистой оболочки формируются особые бляшки хрящевой и костной плотности, которые располагаются преимущественно вокруг слуховых косточек и в узких пространствах барабанной полости. Это приводит к постепенному нарушению подвижности слуховых косточек и проявляется медленным ухудшением слуха. В дальнейшем начинают страдать окончания слухового нерва в улитке и это проявляется нейросенсорной тугоухостью.
При эпитимпаните разрушается верхняя ненатянутая часть барабанной перепонки, которая не участвует в звукопроведении, поэтому основным проявлением будут выделения из уха.
Как правило в начале заболевания на фоне нарушения вентиляции слабая (ненатянутая) часть барабанной перепонки втягивается внутрь барабанной полости, формируется так называемый ретракционный карман. Это часть барабанной перепонки становится похожей на целлофановый пакет, тонкий, дряблый. Постепенно карман растягивается и все глубже врастает в барабанную полость. Он покрывает слуховые косточки, костные стенки, включая стенку канала лицевого нерва, стенки полукружных каналов (орган равновесия, вестибулярный аппарат), костную границу с головным мозгом. Растягиваясь, карман рвется, образуется перфорация, а ее края продолжают расти внутрь пространств среднего уха. Так как наружный слой барабанной перепонки, а следовательно и ретракционного кармана, состоит из эпидермиса, то эпидермис оказывается в барабанной полости, там, где ему совсем не место. Основной его особенностью является способность к постоянному обновлению клеток, то есть к образованию новых клеток эпидермиса. Особенностью эпидермиса наружного слухового прохода и барабанной перепонки является способность к самоочищению, то есть старые, отмершие клетки «удаляются» самостоятельно. Однако для этого должна быть сохранена целостность всех структур. В условиях замкнутых и ограниченных пространств среднего уха, пирамиды височной кости отмершие клетки попавшего туда эпидермиса не могут самостоятельно удалиться, и они накапливаются. Так формируется холестеатома, и она не прекращает свой рост. Со временем клеток становится все больше, а эпидермис растет все глубже. В костных полостях ему становится тесно, и он начинает разрушать костные стенки. На фоне попадания воды в ухо, заболевания ОРЗ/ОРВИ воспаляется подлежащая слизистая оболочка, рост холестеатомы ускоряется. Фактором, поддерживающим воспаление, становятся бактерии, которые в условиях отечной слизистой оболочки, наличия эпидермиса, образуют своеобразные защитные пленки от антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Потому обострения эпитимпанита очень сложно прекратить. Эпитимпанит с холестеатомой – опасное и грозное состояние. Это постоянное вялотекующее воспаление в среднем ухе с разрушением (кариесом) окружающих процесс костных структур, костных границ с головным мозгом, лицевым нервом, крупными сосудами (сигмовидный синус, внутренняя сонная артерия), внутренним ухом, которое включает в себя орган слуха и орган равновесия. Потому всегда велик риск развития менингита, абсцесса головного мозга, сепсиса, пареза лицевого нерва, глухоты, вестибулярного головокружения.
На начальном этапе развития эпитимпанита пациента может ничего не беспокоить. Затем появляется периодический дискомфорт, ощущение заложенности уха. В ухе за барабанной перепонкой может появиться жидкость (экссудативный отит), которая будет проявляться ощущением переливания, бульканьем в ухе. При образовании перфорации появятся выделения: сначала редкие, негнойные, скудные. Затем на фоне воспаления, при повторяющихся обострениях выделения становятся слизисто-гнойные, гнойные (при обострении обильные) с неприятным запахом.
У больных эпитимпанитом слух долгое время может сохраняться нормальным, так как разрушаемая верхняя часть барабанной перепонки принимает небольшое участие в проведении звука. И только в тех случаях, когда холестеатома распространяется на слуховые косточки и разрушает их, слух снижается. Бывает так, что при хорошем слухе обнаруживаются большие разрушения в полостях среднего уха.
Другие возможные жалобы у пациентов с эпитимпанитом и холестеатомой возникают при разрушении костных стенок с важными структурами: головная боль (при разрушении границы с головными мозгом), боль за ухом (при разрушении клеток сосцевидного отростка), головокружение при туалете уха, физической нагрузке (при разрушении стенок полукружных каналов), асимметрия лица за счет воспаления лицевого нерва.
Существуют также варианты эпимезотимпанита, сочетающие в себе черты обеих вышеописанных форм (мезотимпанита и эпитимпанита).
Учитывая особенности течения любых форм ХГСО, при любых проблемах с ухом, необходимо как можно быстрее обратиться к лор-врачу, для того, чтобы последствия заболевания были минимальны, а лечение максимально эффективным.
Диагностика ХГСО
В ходе обследования используется широкий спектр средств и методов, направленных на получение детальной информации касательно степени тяжести изменений в ухе:
— отоскопия, микроотоскопия, отоэндоскопия позволяют увидеть состояние наружного и среднего уха, изменения барабанной перепонки и барабанной полости (при ХГСО);
— эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки для обнаружения факторов, способствующих длительному течению хронического отита, а также оценка состояния глоточных устьев слуховых труб;
— исследование с камертонами, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, определение порогов слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ) позволяют оценить состояние слуха, степень его потери;
— компьютерная томография (КТ) височных костей в двух проекциях с шагом 0,3-1 мм позволяет оценить состояние всей пирамиды височной кости, степень разрушений, распространенность воспалительного процесса;
— исследование отделяемого из уха при наличии выделений, обострения ХГСО для подбора адекватной антибактериальной терапии;
— при наличии жалоб на головокружение у пациентов с холеастомным процессом и признаками разрушения вестибулярного аппарата проводится вестибулометрия;
— МРТ височных костей в специальном режиме назначается в сложных клинических случаях для дифференциальной диагностики, либо для обнаружения рецидива холестеатомы после уже проведенной операции.
Предварительное комплексное обследование позволяет выявить все особенности клинической картины, составить индивидуальную программу лечения, максимально эффективную в каждом конкретном случае, оценить прогноз лечения.
Лечение ХГСО
Традиционно выделяют консервативное и хирургическое лечение.
Консервативная терапия включает в себя назначение ушных капель, регулярный туалет уха, прием антибиотиков по показаниям. Проводится для устранения обострения ХГСО, в качестве подготовки к плановому хирургическому лечению, назначается параллельно с хирургическим, а также может быть вариантом выбора при наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения. Каждый случай разбирается индивидуально.
Следует помнить, что ХГСО не проходит самостоятельно, назначение консервативной терапии не избавляет от этого заболевания, а лишь купирует ряд симптомов на время. И конечно, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, т.к. оно зачастую неправильное. Кроме того при длительном многолетнем течении и отсутствии своевременного лечения ХГСО возникают необратимые изменения в тканях среднего уха, болезнь может прогрессировать и привести к выше перечисленным осложнениям (полной потере слуха, появлению головокружений, параличу лицевого нерва, менингиту, абсцессу головного мозга, сепсису).
Основным методом лечения ХГСО на сегодняшний день является хирургическое.
Хирургическое лечение
Основная цель любой операции при ХГСО – это санация, то есть ликвидация очага воспаления. Как было отмечено ранее, даже если пациента не беспокоят выделения из уха, вялотекущие воспалительные изменения в слизистой оболочке все равно происходят.
Второй целью операции является возможность слухоулучшения.
Решаются обе задачи ревизией всех заинтересованных отделов среднего уха, удалением патологических тканей, восстановлением целостности разрушенной цепи слуховых косточек и барабанной перепонки.
Возможные объемы операции при ХГСО.
Тимпанопластика – восстановление целостности всей барабанной перепонки с восстановлением (при необходимости) целостности цепи слуховых косточек. Как правило, восстановление происходит с помощью аутотканей пациента, забранных с ушной раковины, козелка, заушной области с помощью дополнительных небольших разрезов.
Санирующая операция (существует много названий в зависимости от распространенности ХГСО и его формы: аттикотомия, аттикоантротомия, антромастоидотомия, аттикоантромастоидотомия, радикальная операция) заключается в очищении всех пространств, заполненных патологической тканью (холестеатома, грануляции, измененная слизистая оболочка). Для доступа ко всем заинтересованным зонам требуется частичное изменение анатомии за счет удаления стенки слухового прохода, измененных элементов цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, части сосцевидного отростка. Такая операция завершается обычно восстановлением анатомии, приближенной к нормальной, в том числе тимпанопластикой. Восстановление осуществляется аутотканями пациента (хрящ ушной раковины, фасция височной мышцы, костная стружка).
Как правило, при мезотимпаните проводится тимпанопластика, при остальных вариантах ХГСО (эпи-, эпимезотимпанит) – санирующая операция.
Однако, бывает и так, что иногда операция по восстановлению барабанной перепонки переходит в полноценную санирующую, так как не всегда удается оценить объем изменений в полостях среднего уха на основе данных осмотра и КТ височных костей. Это характерно для холестеатомного процесса, когда тонкий слой холестеатомы коварно выстилает глубокие отделы среднего уха, не видные глазом врача при осмотре, а рентгенологический аппарат не идентифицирует его отдельно от слизистой оболочки и костных стенок.
Тактика наших специалистов такова, что в большинстве случаев независимо от объема операции, мы стараемся максимально восстановить анатомию среднего уха и улучшить или вернуть слух, но не всегда это возможно. В ряде случаев из-за выраженного воспаления, большого объема проводимой пластики. Иногда это может быть связано с тем, что слуховые косточки становятся неподвижными, в ухе сформировались грубые рубцы и/или пострадал слуховой нерв из-за особенностей и длительности воспалительного процесса в ухе.
Предварительно перед операцией, опираясь на данные осмотра, проведенного обследования (аудиометрия, КТ височных костей) можно предположить объем операции, удастся ли улучшить слух или нет. Задача лечащего врача объяснить пациенту все возможные варианты и исходы операции и оценить прогноз конкретно в каждом случае.
Окончательное решение об объеме операции принимается непосредственно во время операции в зависимости от характера и степени поражения среднего уха.
В некоторых случаях хирургическое лечение ХГСО состоит из нескольких этапов с продолжительными промежутками между ними (от 6 мес до 12 мес). Это бывает в случае незаживления перфорации барабанной перепонки, ухудшения слуха, связанного со смещением протеза, отсутствия улучшения слуха за счет неподвижных слуховых косточек или рецидива холестеатомного процесса.
Хирургическое вмешательство проводится под местной анестезией или наркозом (общей анестезией). Способ анестезии обговаривается заранее и часто обусловлен не только пожеланиями пациента, но и планируемым объемом и длительностью операции.
Доступ к среднему уху выбирается также индивидуально в зависимости от анатомических особенностей и распространенности воспалительного процесса. Возможно вмешательство через слуховой проход (разрез внутри уха) и заушно (разрез в заушной области).
Небольшие операции как правило проводятся под местной анестезией через слуховой прохода, большие – под наркозом заушным доступом.
После санирующих вмешательств, обычно через 8-12 месяцев после операции для исключения рецидива ХГСО с холестеатомой, рекомендуется проведение исследования: МРТ височных костей в специальном режиме non-EPI DWI. Если это невозможно, то необходимо проведение повторной операции с целью осмотра всех пространств среднего уха.
Последствия и осложнения хирургического лечения ХГСО.
Как правило осложнения редки. В раннем послеоперационном периоде возможны головокружения и неустойчивость при ходьбе (2-3%). Данные симптомы обратимы. После тимпанопластики они проходят в течение нескольких дней, после санирующей операции при разрушении структур внутреннего уха симптомы могут сохранятся на протяжение нескольких месяцев, постепенно стихая.
Учитывая, что в зоне операции всегда находится нерв, отвечающий за вкусовые ощущения с одной стороны языка, то возможно нарушение его чувствительности в связи с его отеком. Это проявляется изменением или потерей вкуса на половине языка, соответствующей стороне операции. Частота такого симптома 1-2%.
В редких случаях у пациентов наблюдается ухудшение слуха оперируемого уха, появляется шум в нем, что связано с реакцией слухового нерва (вероятность 2-3%). При разрушении костных границ с внутренним ухом (фистула лабиринта, фистула улитки) возрастает риск развития глухоты после операции.
В 0,5% возможно развитие паралича мимических мышц той половины лица, которая соответствует стороне операции. Это связано с отеком ствола лицевого нерва, который проходит в тесном костном канале. Еще реже паралич связан с травмой этого нерва во время операции. В большинстве случаев данная ситуация обратима, и симптомы проходят на протяжение нескольких дней-недель, реже – месяцев.
При возникновении любых симптомов и осложнений специальное лечение назначается незамедлительно.
После операции пациент находится в стационаре от 1 до 7 дней в зависимости от объема хирургического вмешательства, самочувствия и общего состояния. В ухо устанавливаются специальные тампоны на 3-4 недели в зависимости от объема операции и рекомендаций лечащего врача.
Рекомендации после операции.
После выписки очень важно соблюдать рекомендации лечащего врача.
В течение 1-го месяца противопоказаны физические нагрузки (занятия спортом, интенсивная работа по дому и проч.), так как пластический материал может сместиться и привести к нежелательным последствиям.
Необходимо беречь себя от ОРЗ/ОРВИ, потому что воспалительные явления в полости носа, носоглотки и глотки неблагоприятно влияют на работу слуховой трубы и, следовательно, на процесс заживления в среднем ухе.
Следует избегать попадания воды в ухо до разрешения врача, в среднем этот период занимает от 3 месяцев. Оперированное ухо необходимо закрывать во время приема водных процедур. Самый просто способ – использование обычной ваты: одним шариком плотно закрывается слуховой проход, второй смачивается вазелиновым или любым растительным маслом и устанавливается вторым слоем (сверху). Возможно применение не пропускающих воду берушей, подобранных индивидуально.
Перелеты на самолете рекомендуется ограничить на 2-6 месяцев. Это связано с тем, что в условиях измененной анатомии заживающий пластический материал не обладает достаточной подвижностью, а механизмы защиты среднего и внутреннего уха от резких перепадов давления не восстановились, или не сформировались, что может привести к баротравме, смещению пластического материала или повторному формированию дефектов в барабанной перепонке.
На установленные специальные тампоны необходимо капать ушные капли с антибиотиком весь срок их нахождения в слуховом проходе, чтобы уменьшить воспаление в оперированном ухе.
Первый визит после операции необходим через 2-4 недели для удаления тампонов, снятия швов (если есть), осмотра послеоперационной зоны.
Аудиологическое исследование проводится не ранее, чем через 3 месяца после операции в плановом порядке.
Улучшение слуха после операции наступает не сразу. Иногда из-за нахождения тампонов в ухе слух может быть хуже, и после их удаления становится лучше. Часто это неокончательный уровень. И слух улучшается на протяжение 6 месяцев. Это связано с постепенным заживлением пластического материала, протезов, восстановлением воздушности в барабанной полости.
Необходимо помнить, что при любом воспалении в ухе необходимо в первую очередь обращаться к врачу. Правильное лечение острого воспаления среднего уха служит залогом того, что оно не перейдет в хроническое. А при хроническом воспалении необходима как можно более ранняя хирургическая санация уха. Чем раньше проводится санирующая операция и/или тимпанопластика, тем меньше она по своему объему и тем больше шансов на ее успех. И чем позже ее выполняют, тем большая она по объему и тем меньше шансов на полное или частичное восстановление всех функциональных особенностей.
Если плановое хирургическое лечение невозможно провести из-за наличия сопутствующих проблем со здоровьем, или при отсутствии желания пациента, то необходимо регулярно (не реже 1-2 раз в год) наблюдаться у лор-врача (для осмотра, профессионального туалета уха, своевременного назначения правильной консервативной терапии).
Пациенты, которым проведено хирургическое лечение по поводу ХГСО, должны наблюдаться у лор-врача 1 раз в год на протяжение 5 лет после операции. Особенно это касается пациентов с холестеатомным ХГСО.
Специалистами отдела микрохирургии уха ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского используются как инновационные, так и классические методы обследования и лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом.