Хронический отит

Хронический гнойный средний отит означает хроническое воспаление среднего уха. Хроническое воспаление является следствием острого воспаления; способствуют переходу острого или подострого воспаления в хроническое очень много факторов, как, например, снижение общей сопротивляемости организма, наличие хронического тонзиллита (а у детей и аденоидита), хронического воспаления около- носовых пазух (синуитов), хронического катарального или вазомоторного ринита, нарушение носового дыхания и проходимости слуховой трубы и т. д. Чтобы излечить больного от хронического воспаления уха, необходимо прежде всего санировать нос и глотку, восстановить носовое дыхание.

В своем течении оно всегда сопровождается выделениями из уха и снижением слуха, а иногда и тяжелыми внутричерепными и лабиринтными осложнениями. Длительное время, не нарушая слух, хронический средний отит не вызывает беспокойства у больных, снижает их настороженность в необходимости ранней ликвидации гнойного очага инфекции в среднем ухе. Вот почему необходима более широкая информация населения об особенностях хронического воспаления среднего уха. Чтобы их понять, нужно иметь некоторое представление о строении (анатомии) среднего уха.

Среднее ухо, имеющее форму неправильной четырехгранной призмы, наполненной воздухом, расположено в височной кости и сообщается с воздушной средой носоглотки через слуховую трубу. Барабанная перепонка отделяет среднее ухо от наружного слухового прохода. Большей своей частью она натянута, как барабан; лишь небольшой ее верхний участок расслаблен. Центральную часть среднего уха составляет барабанная полость; кпереди от нас расположена слуховая труба, а сзади — пещера (антрум). Пещера представляет собою большую воздушную ячейку в височной кости, сообщающуюся с барабанной полостью. В здоровом ухе в височной кости кроме пещеры имеется еще много других мелких воздушных ячеек (клеток), которые все сообщаются с пещерой. Если средний отит (острый и, тем более, хронический) развивается в раннем детском возрасте, то эти мелкие воздушные клетки, кроме пещеры, не развиваются. Важной структурой среднего уха являются 3 слуховые косточки, связанные между собою мелкими суставами. Первая косточка — молоточек — плотно сращена с барабанной перепонкой, а третья — стремя — с внутренним ухом (лабиринтом) через овальное окно, со стенками которого стремя связано тонкой связкой по всему периметру своего основания. Внутреннее ухо имеет еще одно окно — круглое, закрытое прочной мембраной, отделяющей внутреннее ухо от среднего. Оба окна близко расположены к нервным клеткам, звуковоспринимающим клеткам улитки. Все образования среднего уха покрыты слизистой оболочкой, продолжающейся как бы из носоглотки в среднее ухо. Одной из особенностей анатомического строения среднего уха является наличие мелких узких пространств, особенно в верхних и задних отделах барабанной полости, образованных слуховыми косточками, связками и складками слизистой оболочки. Эти пространства при воспалительном отеке слизистой оболочки рано изолируются от общей барабанной полости и становятся недоступными для лекарственного лечения. Другая особенность среднего уха заключается в близком соседстве внутреннего уха, что благоприятствует проникновению в него токсических продуктов воспаления (и некоторых токсических лекарств, как, например, стрептомицина, неомицина) и поражению слуховых нервных клеток. И, наконец, третьей особенностью является близкое расположение полости черепа со всеми своими структурами, которые отделены от среднего уха тонким слоем костной ткани. Это облегчает проникновение инфекции в мозговую ткань при гнойном разрушении разделяющей кости.

Для хронического гнойного среднего отита характерны выделения из уха гнойного, слизистого или слизисто-гнойного характера, которые могут быть обильными или скудными, постоянными или периодическими, с длительными или короткими интервалами. Барабанная перепонка всегда разрушена — частично или полностью. В зависимости от локализации дефекта перепонки принято различать мезотим- панит, эпитимпанит и мезоэпитимпанит. Мезотимпаниту свойственна перфорация в натянутой части барабанной перепонки и преимущественное воспаление слизистой оболочки; при этом выделения из уха могут быть обильные (реже скудные) и слизистые, тягучие по своему виду. Иногда вырастают полипы слизистой оболочки. При эпитимпанитах разрушена верхняя ненатянутая часть перепонки; выделения из уха обычно гнойные (при обострении обильные), неприятного запаха; при этом быстро разрушается костная ткань и развивается холестеатома из кожного эпидермиса слухового прохода. Раз появившаяся холестеатома не прекращает свой рост. Кожный эпидермис как бы врастает в полость среднего уха и продолжает свой рост постоянно, независимо от того, имеется обострение воспаления или его нет, однако при обострениях рост хо- лестеатомы более бурный и всегда при этом образуются грануляции, служащие показателем разрушения костной ткани. Такой холе- стеатомно-грануляционный процесс может привести к менингиту, абсцессу мозга или к вестибулярному головокружению. Мезоэпитим- панитам присущи все признаки мезотимпанита и эпитимпанита; для них характерно очень длительное течение среднего отита (десятки лет).

Основное различие мезотимпанитов и эпитимпанитов заключается в том, что для первых характерно интенсивное воспаление слизистой оболочки, а для вторых — поражение костной ткани и рост холестеатомы.

При мезотимпанитах слуховые косточки длительное время могут быть сохранены и подвижны, а потому слух долго остается почти нормальным; только спустя много лет (иногда 10—15) связь между косточками может нарушаться, что приводит к резкому ухудшению слуха. Более медленное развитие тугоухости может быть следствием постепенно развивающейся неподвижности одной косточки (чаще стремени) или всех косточек. Степень тугоухости у разных больных с мезотимпанитом неодинаковая, что зависит от многих причин: от локализации и размеров перфорации барабанной перепонки, от степени подвижности слуховых косточек, их сохранности и т. д. Эта тугоухость, обусловленная нарушением пути зву- копроведения, носит название кондуктивной, т. е. проводящей. Вместе с тем, при длительном течении воспаления слизистой оболочки в барабанной полости продукты самого воспаления и жизнедеятельности микробов, а также некоторые лекарства могут проникать во внутреннее ухо и приводить к токсическому поражению слуховых нервных клеток, т. е. к кохлеарному невриту. Наслоение нервной тугоухости на кондуктивную выражается высокой степенью тугоухости. В этих случаях очень мало шансов не только на успешную слухоулучшающую операцию, но и на хорошее слухопротезирование с помощью слухового аппарата.

Тот, кто пользуется ватным тампоном, пропитанным вазелиновым маслом, для улучшения слуха нередко спрашивает: «Почему нельзя сделать слухоулучшающую операцию, если такой тампон улучшает слух?». Сам факт улучшения слуха в таких случаях говорит о том, что структуры обоих окон внутреннего уха подвижные; и этот факт сам по себе служит показанием для слухоулучшающей операции. Однако в среднем ухе при этом могут быть такие большие необратимые изменения слизистой оболочки и слуховой трубы, большие разрушения барабанной перепонки, что невозможно создать новую барабанную полость, которая должна быть изолированной от слухового прохода и обязательно соединяющейся через функционирующую слуховую трубу с носоглоткой. Но даже если нельзя сделать слухоулучшающую ^операцию, необходимо санировать среднее ухо, ликвидировать воспаление, чтобы не развивалась дальше нейросенсорная тугоухость.

У больных эпитимпанитом слух долгое время может тоже сохраняться нормальным, так как разрушаемая при этом верхняя часть барабанной перепонки принимает небольшое участие в проведении звука. И только в тех случаях, когда холестеатома распространяется на слуховые косточки и их разрушает, слух резко снижается. Обычно только в этом случае больные обеспокоены состоянием своего уха и настойчиво ищут пути улучшения слуха. А между тем, как и при мезотимпанитах, слухоулучшающая операция становится иногда невозможной. И поскольку холестеатома в своем агрессивном росте представляет опасность для жизни, то больному предлагается только

санирующая операция ввиду безуспешности нехирургического, консервативного лечения.

Неосведомленность больных о хронических гнойных средних отитах служит зачастую причиной позднего обращения за врачебной помощью. Больные сами часто закапывают в ухо различные капли только потому, что сосед или кто-то другой использовал их с успехом. Но ;одним могут быть показаны, а другим — противопоказаны. Самолечение недопустимо, т. к. оно зачастую неправильное и даже может привести к глухоте. Следует помнить о том, что консервативное лечение может снижать обострение хронического воспаления, но оно очень редко его ликвидирует вовсе. Лекарственные препараты не могут проникнуть в изолированные мелкие участки воспаления; кроме того при длительном многолетнем течении воспаления возникают необратимые изменения в тканях среднего уха. Длительное консервативное лечение может быть оправдано только у больных, у которых бесперспективна слухо

улучшающая операция, а воспалительный процесс в среднем ухе не угрожает жизни или развитию нейросенсорной тугоухости. Можно ^     только сожалеть, что очень многим больным

приходится отказывать в слухоулучшающей операции в связи с поздним обращением и ограничиваться санирующей операцией.

При всяком воспалении среднего уха больной должен обращаться к врачу за помощью. Активное и правильное лечение острого воспаления среднего уха служит залогом того, что оно не перейдет в хроническое. А при хроническом воспалении необходима как можно более ранняя хирургическая санация уха, если консервативное лечение безуспешно вовсе или приводит лишь к временному улучшению. Чем раньше проводится санирующая операция, тем меньше она по своему объему и тем больше шансов на ее успех. И чем позже ее выполняют, тем большая она по объему и тем меньше шансов на полное прекращение выделений и на возможность проведения затем слухоулучшающей операции.