ЭПИТИМПАНИТ

 

Эпитимпанит — это вариант хронического воспаления в среднем ухе (ХГСО),  с образованием стойкой перфорации (отверстия) или втяжения барабанной перепонки и поражением верхних отделов барабанной полости и клеточной системы сосцевидного отростка. Эпитимпанит составляет около 15% случаев хронического гнойного среднего отита и, как правило, сопровождается образованием холестеатомы.

 

Причины

 

Причины развития эпитимпанита не отличаются от общих причин развития хронического гнойного среднего отита:

— перенесенный ранее острый гнойный средний отит (ОСО) с образованием перфорации барабанной перепонки, неправильная антибактериальная терапия ОСО, либо устойчивый к антибиотикам возбудитель ОСО;

— хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки;

—  создание отрицательного давления в барабанной полости за счет плохо работающей слуховой трубы или нарушения работы самой слизистой оболочки, выстилающей всю клеточную систему пирамиды височной кости;

— травма барабанной перепонки или пирамиды височной кости.

 

Симптомы эпитимпанита

 

Ведущей жалобой для эпитимпанита является выделения из уха (слизистые, гнойные, слизисто-гнойные), периодические или постоянные, которые могут не поддаваться консервативному лечению.

Возможно снижение слуха различной степени, нередко прогрессирующее.

Нарушения слуха могут быть неощутимы пациентом совсем, могут сопровождаться ушным шумом разной тональности (звон, шипение и др.), интенсивности (слабый, сильный) и периодичности (постоянный, периодический).

При разрушении костных границ с внутренним ухом (полукружные каналы) беспокоит головокружение, возникающее при туалете уха, наклонах головы, физической нагрузке, обострении хронического отита.

При разрушении костных границ с головным мозгом при обострении хронического отита может появляться головная боль.

При разрушении костных границ сосцевидного отростка беспокоит боль за ухом.

Довольно редко, но при вовлечении в хронический воспалительный процесс лицевого нерва, возможно развитие пареза этого нерва, которое проявляется внезапной асимметрией лица.

Важно: Заболевание нередко имеет бессимптомное течение. Это опасно, так как при отсутствии клинических проявлений сохраняется опасность развития осложнений заболевания. Поэтому пациенты с перенесенным острым отитом должны регулярно наблюдаться у ЛОР-врача.

 

Клиническая картина

 

При эпитимпаните разрушается верхняя ненатянутая часть барабанной перепонки, которая не участвует в звукопроведении, поэтому основным проявлением будут выделения из уха.

Как правило в начале заболевания на фоне нарушения вентиляции слабая (ненатянутая) часть барабанной перепонки втягивается внутрь барабанной полости, формируется так называемый ретракционный карман. Это часть барабанной перепонки становится похожей на целлофановый пакет, тонкий, дряблый. Постепенно карман растягивается и все глубже врастает в барабанную полость. Он покрывает слуховые косточки, костные стенки, включая стенку канала лицевого нерва, стенки полукружных каналов (орган равновесия, вестибулярный аппарат), костную границу с головным мозгом. Растягиваясь, карман рвется, образуется перфорация, а ее края продолжают расти внутрь пространств среднего уха. Так как наружный слой барабанной перепонки, а следовательно и ретракционного кармана, состоит из эпидермиса, то эпидермис оказывается в барабанной полости, там, где ему совсем не место. Основной его особенностью является способность к постоянному обновлению клеток, то есть к образованию новых клеток эпидермиса. Особенностью эпидермиса наружного слухового прохода и барабанной перепонки является способность к самоочищению, то есть старые, отмершие клетки «удаляются» самостоятельно. Однако для этого должна быть сохранена целостность всех структур. В условиях замкнутых и ограниченных пространств среднего уха, пирамиды височной кости отмершие клетки попавшего туда эпидермиса не могут самостоятельно удалиться, и они накапливаются. Так формируется холестеатома, и она не прекращает свой рост. Со временем клеток становится все больше, а эпидермис растет все глубже. В костных полостях ему становится тесно, и он начинает разрушать костные стенки. На фоне попадания воды в ухо, заболевания ОРЗ/ОРВИ воспаляется подлежащая слизистая оболочка, рост холестеатомы ускоряется. Фактором, поддерживающим воспаление, становятся бактерии, которые в условиях отечной слизистой оболочки, наличия эпидермиса, образуют своеобразные защитные пленки от антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Потому обострения эпитимпанита очень сложно прекратить.

 Эпитимпанит с холестеатомой – опасное и грозное состояние. Это постоянное вялотекущее воспаление в среднем ухе с разрушением (кариесом) окружающих процесс костных структур, костных границ с головным мозгом, лицевым нервом, крупными сосудами (сигмовидный синус, внутренняя сонная артерия), внутренним ухом, которое включает в себя орган слуха и орган равновесия. Потому всегда велик риск развития менингита, абсцесса головного мозга, сепсиса, пареза лицевого нерва, глухоты, вестибулярного головокружения.

На начальном этапе развития эпитимпанита пациента может ничего не беспокоить. Затем появляется периодический дискомфорт, ощущение заложенности уха. В ухе за барабанной перепонкой может появиться жидкость (экссудативный отит), которая будет проявляться ощущением переливания, бульканьем в ухе. При образовании перфорации появятся выделения: сначала редкие, негнойные, скудные. Затем на фоне воспаления, при повторяющихся обострениях выделения становятся слизисто-гнойные, гнойные (при обострении обильные) с неприятным запахом.

У больных эпитимпанитом слух долгое время может сохраняться нормальным, так как разрушаемая верхняя часть барабанной перепонки принимает небольшое участие в проведении звука. И только в тех случаях, когда холестеатома распространяется на слуховые косточки и разрушает их, слух снижается. Бывает так, что при хорошем слухе обнаруживаются большие разрушения в полостях среднего уха.

 

Диагностика эпитимпанита

 

В ходе обследования используется широкий спектр средств и методов, направленных на получение детальной информации касательно степени тяжести изменений в ухе:

— отоскопия, микроотоскопия, отоэндоскопия позволяют увидеть состояние наружного и среднего уха, изменения барабанной перепонки и барабанной полости;

— эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки для обнаружения факторов, способствующих длительному течению хронического отита, а также оценка состояния глоточных устьев слуховых труб;

— исследование с камертонами, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, определение порогов слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ) позволяют оценить состояние слуха, степень его потери;

— компьютерная томография (КТ) височных костей  в двух проекциях с шагом 0,3-1 мм позволяет оценить состояние всей пирамиды височной кости, степень разрушений, распространенность воспалительного процесса;

— исследование отделяемого из уха при наличии выделений, обострения ХГСО для подбора адекватной антибактериальной терапии;

— при наличии жалоб на головокружение у пациентов с холестеатомным процессом и признаками разрушения вестибулярного аппарата проводится вестибулометрия;

— МРТ височных костей в специальном режиме назначается в сложных клинических случаях для дифференциальной диагностики, либо для обнаружения рецидива холестеатомы уже после проведенной операции.

 

Предварительное комплексное обследование позволяет выявить все особенности клинической картины, составить индивидуальную программу лечения, максимально эффективную в каждом конкретном случае, оценить прогноз лечения.

 

Лечение эпитимпанита

 

Важно: эпитимпанит не лечится консервативно, то есть назначением различных ушных капель, антибактериальных препаратов, промыванием уха антисептическими препаратами, средствами народной медицины. Единственный эффективный вид лечения эпитимпанита – хирургический.

 

Однако, консервативная терапия проводится для устранения обострения ХГСО, в качестве подготовки к плановому хирургическому лечению, назначается параллельно с хирургическим, а также может быть вариантом выбора при наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения. Она включает в себя назначение ушных капель, регулярный туалет уха, прием антибиотиков по показаниям. Каждый случай разбирается индивидуально.

 

Хирургическое лечение

Основная цель операции при эпитимпаните – это санация, то есть ликвидация очага хронического воспаления в ухе. Даже если пациента не беспокоят выделения из уха, вялотекущие воспалительные изменения в слизистой оболочке все равно происходят. 

 

При эпитимпаните проводится санирующая операция (существует много названий в зависимости от распространенности ХГСО и его формы: аттикотомия, аттикоантротомия, антромастоидотомия, аттикоантромастоидотомия, радикальная операция), которая заключается в очищении всех пространств, заполненных патологической тканью (холестеатома, грануляции, измененная слизистая оболочка). Для доступа ко всем заинтересованным зонам требуется частичное изменение анатомии за счет удаления стенки слухового прохода, измененных элементов цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, части сосцевидного отростка. Такая операция завершается обычно восстановлением анатомии, приближенной к нормальной, в том числе тимпанопластикой и попыткой слухоулучшения. Восстановление осуществляется аутотканями пациента (хрящ ушной раковины, фасция височной мышцы, костная стружка).

 

Тактика нашего учреждения такова, что в большинстве случаев независимо от объема операции, мы стараемся максимально восстановить анатомию среднего уха и улучшить или вернуть слух, но не всегда это возможно. В ряде случаев из-за выраженного воспаления, большого объема проводимой пластики. Иногда это может быть связано с тем, что слуховые косточки становятся неподвижными, в ухе сформировались грубые рубцы и/или пострадал слуховой нерв из-за особенностей и длительности воспалительного процесса в ухе.

Бывают случаи, когда у пациента нормальный слух, а разрушения в ухе очень большие, тогда есть риск ухудшения слуха после операции, что связано с большим объемом операции, пластики и очевидным отсутствием у пластического материала такой же эластичности и подвижности, как у оригинальной барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

Предварительно перед операцией, опираясь на данные осмотра, проведенного обследования (аудиометрия, КТ височных костей) можно предположить объем операции, удастся ли улучшить слух или нет. Задача лечащего врача объяснить пациенту все возможные варианты и исходы операции и оценить прогноз конкретно в каждом случае.

 

Более подробно о санирующей операции можно прочитать в соответствующем разделе.

 

Необходимо помнить, что пациенты, которым проведено хирургическое лечение по поводу ХГСО с холестеатомой, должны наблюдаться у лор-врача 1 раз в год на протяжение 5 лет после операции. Через 8-12 месяцев после санирующих вмешательств для исключения рецидива ХГСО с холестеатомой, рекомендуется проведение исследования: МРТ височных костей в специальном режиме non-EPI DWI. Если это невозможно, то необходимо проведение повторной операции с целью осмотра всех пространств среднего уха.

 

Почему есть риск рецидива холестеатомы? Это значит плохо сделана операция?

 

Холестеатома, как было написано выше, состоит из отмерших клеток кожи. Хирург с помощью увеличивающей оптики (микроскоп, эндоскоп) прицельно, внимательно осматривает пространства среднего уха и с помощью микроинструментов тщательно удаляет все части холестеатомы. Однако, клетки холестеатомы могут коварно внедряться в костную ткань, оставаясь там, не смотря на действия хирурга, и разрастаться снова, то есть давать рецидив заболевания. Важно вовремя диагностировать это состояние и принять меры.

В случае незаживления перфорации барабанной перепонки, ухудшения слуха, связанного со смещением протеза, отсутствия улучшения слуха или рецидива холестеатомного процесса необходима повторная операция.

 

Если не оперировать эпитимпанит, что будет?

 

Эпитимпанит не проходит самостоятельно, назначение консервативной терапии не избавляет от этого заболевания, а лишь купирует ряд симптомов на время. Кроме того при длительном многолетнем течении и отсутствии своевременного лечения ХГСО возникают необратимые изменения в тканях среднего уха, болезнь может прогрессировать и привести к следующим осложнениям:

— полной потере слуха и/или появлению головокружений аз счет разрушения костных границ с внутренним ухом;

— параличу лицевого нерва за счет вовлечения его в процесс хронического воспаления;

— менингиту, абсцессу головного мозга, сепсису при разрушении костных границ с крупными сосудами и головным мозгом.

Также за счет постоянно токсического воздействия продуктов хронического воспаления постепенно поражается слуховой нерв, что проявляется хронической нейросенсорной тугоухостью, которая не проходит даже после санирующей операции.

То есть отказываться от операции в случае диагностирования эптимпанита – нельзя, даже если есть риск ухудшения слуха.

Чем раньше проводится санирующая операция, тем меньше она по своему объему, тем быстрее происходит процесс восстановления, тем лучше функциональный результат (в том числе слух). И чем позже ее выполняют, тем большая она по объему и тем меньше шансов на полное или частичное восстановление всех функциональных особенностей.

Если плановое хирургическое лечение невозможно провести из-за наличия сопутствующих проблем со здоровьем, или при отсутствии желания пациента, то необходимо регулярно (не реже 1-2 раз в год) наблюдаться у лор-врача (для осмотра, профессионального туалета уха, своевременного назначения правильной консервативной терапии).

 

Специалистами отдела микрохирургии уха ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского используются как инновационные, так и классические методы обследования и лечения пациентов с эпитимпанитом.